FARMACI DELLO SCOMPENSO CARDIACO

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FARMACI DELLO SCOMPENSO CARDIACO




SCOMPENSO CARDIACO
Consiste in una condizione patologica in cui il cuore non assicura una portata cardiaca adeguata a soddisfare le esigenze metaboliche, nonostante l'adeguata pressione di riempimento.

Cause responsabili dello scompenso possono essere diverse:
• Ipertensione arteriosa sistemica,
• Ipertensione polmonare
• Insufficienza valvolare
• Insufficienza coronarica
• Cardiomiopatia
• Cardiopatia congenita


Altre possono rappresentare cause scatenanti, come:
• Tireotossicosi
• Fistola arterovenosa
• Anemia
• Stress
• Obesità
• Infezioni del miocardio
• Aritmie
• Assunzione di farmaci che provocano ritenzione di sali ed acqua

Se la contrattilità del miocardio è solo modestamente ridotta, meccanismi regolatori possono intervenire a compensare l’insufficienza cardiaca. Tra questi abbiamo:
1) Stimolazione simpatica
2) Aumento della pressione venosa e quindi della pressione ventricolare telediastolica (che secondo la legge di Starling aumenta la gittata cardiaca)

La stimolazione simpatica si associa ad attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e ad aumentata liberazione di vasopressina.

L’attivazione di meccanismi vasodilatatori e sodio-escretori cerca di controbilanciare l’azione dei meccanismi vasocostrittori. Nella fase di cronicizzazione dello scompenso prevalgono i meccanismi vasocostrittori e sodio-retentivi.







Nello scompenso cardiaco congestizio abbiamo:
1) ritenzione idrico-salina,
2) Aumento della pressione venosa ed arteriosa,
3) Edema diffuso, anche polmonare
4) Ipossia
5) Confusione mentale

APPROCCIO FARMACOLOGICO
• L’insufficienza ventricolare sinistra, lieve-moderata, può esser trattata con farmaci che determinano modificazioni vascolari che migliorano la situazione emodinamica (ACE inibitori, sartani, nitrati organici, bloccanti dei canali del calcio, bloccanti adrenergici)
• Per forme di insufficienza più marcata è necessario far ricorso a farmaci inotropi positivi, appartenenti alla classe dei digitatici e dei non digitalici

Glicosidi digitalici

I glicosidi sono presenti in varie piante:
• digitale (se ne conoscono 20 specie) appartenenti alla famiglia delle scrofulariacee,
• strofanto e oleandro (apocinacee)
• scilla e mughetto (liliacee)

Nella loro molecola presentano:
• Un aglicone steroideo con 23 o 24 atomi di carbonio.
• In posizione 17 vi è un lattone insaturo pentatomico (cardenolidi) o esatomico (bufadienolidi). L'anello lattonico in 17 è essenziale per l'attività farmacologica
• La parte zuccherina è importante per la solubilità e la farmacocinetica, non per la farmacodinamica.
• La parte zuccherina legata al nucleo è costituita da vari zuccheri. Il glucosio non si trova mai attaccato alla posizione 3.

Le foglie fresche di Digitalis Purpurea contengono glicosidi attivi primari:
-Purpurea glicoside A
-Purpurea glicoside B
-Glucogitalina

Per azione dell'enzima digipurpidasi si stacca una molecola di glucosio e si formano i glicosidi secondari che presentano aglicone e 3 molecole di digitossosio:
-Digitossina
-Gitossina
-Gitalina,

La Digitalis lanata presenta tre glicosidi primari:
Lanatoside A
Lanatoside B
Lanatoside C
I primi due dopo distacco di una molecola di glucosio danno acetildigitossina e acetilgitossina.
Il Lanatoside C per distacco di glucosio genera acetildigossina.

FARMACODINAMIA

Effetto inotropo positivo
• Viene esercitato sia su muscolatura atriale che ventricolare.
• L'effetto inotropo è molto più marcato quando la capacità contrattile è ridotta.

L'effetto inotropo comporta:
1) Aumenti pressori intraventricolari più forti e rapidi,
2) Aumentata velocità di eiezione,
3) Aumentata gittata cardiaca,
4) Minor volume telediastolico.

MECCANISMO DI AZIONE
1) La subunità  della porzione extracitoplasmatica della Na+,K+-ATPasi è il recettore farmacologico dei glicosidi cardioattivi
2) I glicosidi diminuiscono la attività della pompa Na+,K+ di membrana
3) Questo fa aumentare la concentrazione intracellulare di Na+.
4) Un aumento di Na+ fa aumentare il Ca++ intra-cellulare perché viene ridotta la attività dello scambiatore Na+-Ca++ che riporta il Ca++ al di fuori della cellula.
5) Un aumento del Ca++ intracellulare è responsabile dell'effetto inotropo positivo.



Gli effetti dei glicosidi cardioattivi sono favoriti da basso K+ extracellulare ed da alto Ca++ extracellulare.

Effetto cronotropo ed effetto dromotropo negativi
A dosi terapeutiche i glucosidi digitatici hanno effetti diretti trascurabili, sia sul nodo del seno che sul nodo atrio-ventricolare.

Sia l’effetto cronotropo che dromotropo negativi sono indiretti, ovvero mediati da attivazione colinergica.

L’effetto cronotropo negativo è dovuto a ridotta frequenza di scarica del nodo seno-atriale per:
• stimolazione nuclei vagali
• sensibilizzazione del nodo SA alla acetilcolina
• sensibilizzazione dei barocettori
• diminuzione riflessa del tono simpatico

L’effetto dromotropo negativo si riscontra nel ventricolo e nella giunzione atrio-ventricolare. E’ dovuto a:
• effetto vagale a livello del nodo atrio-ventricolare
• riduzione del tono simpatico a livello ventricolare

Negli atri non si osserva effetto dromotropo negativo, ma positivo, sempre di natura indiretto e di natura colinergica. Questo perché:
• Le fibre atriali sono molto sensibili all'effetto vagale
• Negli atri la stimolazione colinergica diminuisce la durata del PA e del PRE
• Gli atri possono rispondere ai glicosidi digitalici con frequenze più elevate in caso di flutter o fibrillazione atriale.


Aumento della automaticità
Si tratta di un effetto diretto dei glicosidi digitatici. Si osserva in tutto il tessuto specializzato di conduzione del miocardio:

La aumentata automaticità dipende da:
• aumentata pendenza della fase 4 del potenziale di azione
• aumento delle post-depolarizzazioni ritardate

Effetto batmotropo negativo nel ventricolo
Si tratta di un effetto indiretto, dovuto a riduzione del tono simpatico che controlla la attività ventricolare molto più del simpatico

Effetti sul sistema cardiovascolare
In condizioni normali i glicosidi digitalici evocano:
• vasocostrizione su arteriole e vene (effetto diretto)
• aumento della pressione arteriosa

In soggetti scompensati provocano
• vasodilatazione (effetto indiretto) e
• riduzione della pressione sanguigna

Sotto sforzo si ha
• minore resistenza allo sforzo per la riduzione della frequenza cardiaca.


FARMACOCINETICA

Digossina:
E’ assorbita in misura pari a 40-90%.
Il suo assorbimento è influenzato da:
• tempo di dissoluzione delle compresse,
• presenza di cibo nello stomaco,
• tempo di svuotamento gastrico,
• presenza di Eubacterium lentum nell’intestino
• resine sequestranti

Si lega al 25% alle proteine plasmatiche
Nel cuore la concentrazione tessutale è 15-30 volte superiore ad altri tessuti.

Il tempo di dimezzamento è 1-2 giorni
Eliminazione soprattutto renale

Digitossina:
• E’ assorbita in misura pari a 90-100%
• L'assorbimento è influenzato dagli stessi fattori elencati per la digossina.
• Si lega al 95% alle proteine plasmatiche.
• Il tempo di dimezzamento è di 7 giorni
• L’eliminazione è soprattutto metabolica.

K-Strofantina:
• Presenta scarso assorbimento orale
• Ha basso legame farmaco-proteico per cui
• Presenta effetto pronto e breve.

Posologia
1) Dose “digitalizzante” pari alla quantità di farmaco che è presente nell'organismo in condizioni di effetto terapeutico
2) Dose di mantenimento pari alla quantità di farmaco eliminata giornalmente (35% digossina, 10% digitossina)

Si ricorre alla dose digitalizzante in caso di necessità di assicurare urgentemente livelli efficaci di farmaco.


Vie di Somministrazione

Digossina:
-Somministrazione orale (effetto in 60-120 min)
-Somministrazione endovenosa (effetto in 5-30 min)
NON VIA INTRAMUSCOLARE (produce necrosi)

Digitossina:
-somministrazione orale
-somministrazione endovenosa

Deslanatoside
-somministrazione endovenosa
-somministrazione intramuscolare

Monitoraggio Tassi Ematici
-Il monitoraggio è richiesto nel trattamento della insufficienza cardiaca congestizia dove è difficile valutare l'effetto terapeutico.
-Il monitoraggio può essere eseguito con metodiche immunologiche, comprerso il RIA.
-Se i glicosidi digitalici sono usati in caso di flutter o fibrillazione atriale basta misurare la frequenza cardiaca.

IMPIEGHI TERAPEUTICI
• Trattamento dello scompenso cardiaco
-per insufficienza modesta si usano diuretici, ACE inibitori, sartani, nitrati organici, bloccanti dei canali del calcio, -bloccanti adrenergici, prima di ricorrere ai glucosidi digitalici.
-i glicosidi cardioattivi vengono usati nelle fasi più avanzate dello scompenso.
• Flutter e fibrillazione atriale
-I glicosidici digitatici rallentano la velocità di conduzione A-V controllando perciò il ritmo ventricolare.
-La frequenza degli atri però può anche aumentare.

TOSSICOLOGIA
-Effetti tossici nel 25% di soggetti ricoverati

Aumentano il rischio di intossicazione:
1) Diuretici depauperatori di K
2) Sovradosaggio
3) Prodotto farmaceutico con diversa biodisponibilità
4) Ridotta eliminazione
5) Alta concentrazione ematica di Ca
6) Ipotiroidismo (minore metabolizzazione e maggiore sensibilità del miocardio)
7) Interazioni con altri farmaci:
rifampicina (aumentato metabolismo)
chinidina (aumenta biodisponibilità di digossina)
verapamil e amiodarone " "
amfotericina B (dà ipokaliemia)

Tossicità cardiaca:
1) Bradicardia sinusale fino a blocco S-A completo (effetto diretto ed indiretto)
2) Blocco A-V di grado elevato (effetto diretto ed indiretto).
3) Disturbi del ritmo atriale con depolarizzazioni premature e tachicardie sopraventricolari (aumentata automaticità e post-depolarizzazioni ritardate)
4) Disturbi del ritmo ventricolare con depolarizzazioni premature che si manifestano come extrasistoli a 2 o 3 impulsi per volta (ritmo bi- o tri-gemino)
5) Tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare (aumentata automaticità, post-depolarizzazioni e stimolazione simpatica)

Tossicità gastrointestinale:
• Anoressia
• Nausea e vomito (per stimolazione della CTZ)
• Diarrea (rara)
• Dolore addominale

Effetti neurologici:
• Cefalea e sonnolenza
• Delirio e allucinazioni
• Nevralgie
• Visione offuscata e alterata percezione dei colori

Altri effetti:
Ginecomastia in soggetti maschi per attività estrogena

Trattamento Intossicazione
• Cessare la somministrazione di glicosidi
• Sospendere diuretici che abbassano la kaliemia
• Misurare la concentrazione plasmatica di K
• Aritmie ventricolari vanno trattate con lidocaina o fenitoina
• L’atropina può migliorare la bradicardia sinusale ed il blocco A-V.
• Anticorpi antidigitale sono disponibili per trattare casi di grave intossicazione


Inotropi non digitatici

Dopamina e dobutamina
USO TERAPEUTICO
Shock secondario ad infarto del miocardio
Insufficienza cardiaca da intervento chirurgico
Scompenso cardiaco acuto

TOSSICOLOGIA
L’uso dei due farmaci va attentamente monitorato perché possono causare problemi:
• aritmie
• ipertensione
• vomito


Ibopamina
FARMACODINAMIA
Agisce come agonista dei recettori D1 e D2 dopaminergici.
Il suo uso è stato limitato alla insufficienza cardiaca lieve.
Però la mortalità dei pazienti trattati con ibopamina risulta significativamente più elevata.


Amrinone e Milrinone
FARMACODINAMIA
Agiscono inibendo la fosfodiesterasi e perciò aumentando i livelli intracellulari di AMP ciclico.

TOSSICOLOGIA
Provocano aritmie e sul lungo termine non riducono, ma aumentano il tasso di mortalità

USO TERAPEUTICO
Se ne consiglia l’uso solo per brevi periodi


Levosimendan
FARMACODINAMIA
• Inibisce la fosfodiesterasi cardiaca
• Sensibilizza la troponina C al calcio
• Evoca vasodilatazione interagendo con i canali del K+

TOSSICOLOGIA
• Cefalea
• Ipotensione ipopotassiemia
• Alterazione della frequenza cardiaca


USO TERAPEUTICO
Risultati positivi, ma è necessario valutare più approfonditamente il suo significato terapeutico.