Il disturbo del sonno
Inviato: 25/10/2014, 21:39Il disturbo della fase del sonno ritardata è un disturbo dei ritmi circadiani che comporta un pattern del sonno ritardato nel tempo. Le persone affette hanno difficoltà ad addormentarsi ad un'ora convenzionale e difficoltà a svegliarsi al mattino. Parliamo dei fattori che contribuiscono e delle conseguenze della fase del sonno ritardata e descriviamo gli approcci terapeutici. Questi includono terapie per cambiare la fase del ritmo circadiano del sonno ritardato come l'esposizione alla luce vivida del mattino, la somministrazione di melatonina esogena e la cronoterapia, così come diverse strategie comportamentali.
Secondo la classificazione internazionale dei disturbi del sonno, le persone affette dal Disturbo della fase ritardata del sonno (Delayed sleep phase disorder DSPD) hanno difficoltà ad addormentarsi nel momento voluto e l'impossibilità di svegliarsi spontaneamente al momento in desiderebbero farlo.
Wieizman e altri (1979, 1981) sono stati i primi a definire questo disturbo e a descriverne le caratteristiche che sono: lunghe latenze a raggiungere lo stato di sonno e tardivo ingresso nel sonno. Questo è dovuto ad un ritardo, nel tempo quotidiano, del loro periodo di sonno principale.
Per esempio, le persone affette da DSPD potrebbero desiderare di dormire dalle 11 di sera alle 7 della mattina, invece è possibile che non siano capaci di iniziare a dormire prima delle 2 della mattina. Una volta addormentati hanno un'architettura del sonno normale con minime interruzioni. Così il periodo di sonno potrebbe avvenire tra le 2 e le 10 del mattino. Se gli impegni sociali o del lavoro richiedono una sveglia comunque anticipata, il periodo di sonno sarà ridotto.
Riduzioni di sonno ripetute porteranno ad accumulare un debito di sonno e ad una sonnolenza diurna (soprattutto al mattino), irritabilità e mancanza di concentrazione - ognuna delle quali può in seguito incidere sulle performances scolastiche e lavorative come anche la vita familiare.
Se gli viene data la possibiltà di dormire a piacimento nei weekend o nei periodi di vacanza, essi possono facilmente dormire oltre le 10 di mattina per recuperare il debito di sonno.
Comunque, è stato mostrato che dormire a piacimento al mattino porta ad ulteriori ritardi nel ritmo circadiano che peggioreranno il grado di DSPD.
DIFFUSIONE
La diffusione della DSPD varia dallo 0,2 al 10 % della popolazione, la percentuale nei diversi studi varia considerevolmente al variare del criterio di gravità utilizzato per il ritardo del periodo di sonno.
Maggiore è il ritardo (ad esempio un periodo di sonno che va dalle 5 della mattina alle 2 del pomeriggio) meno ampia sarà la diffusione del disturbo.
E' appropriato considerare il DSPD come la coda estrema del ritardo nella distribuzione del sonno nei ritmi circadiani.
EZIOLOGIA
Parametri dei ritmi circadiani Importanti elementi dimostrano che il DSPD nasce da un ritmo circadiano endogeno ritardato.
I parametri del sonno e i ritmi dei livelli di melatonina e della temperatura corporea sono stati trovati ritardati nelle persone affette da insonnia e da DSPD rispetto ai gruppi di controllo.
Se i ritmi circadiani della temperatura corporea e della melatonina erano ritardati, allora la "zona di mantenimento della veglia" (che solitamente va dalle 6 alle 9 del pomeriggio) era allo stesso modo ritardata. Ad esempio, se la temperatura minima era spostata alle 9 di mattina la zona di mantenimento della veglia era spostata al periodo tra le 10 di sera e le 2 di mattina il che portava alla estrema difficoltà da parte del soggetto di addormentarsi prima delle 2 di mattina. Il tentativo di svegliarsi comunque presto per motivi sociali o di lavoro (ad esempio qlle 7 di mattina) sarebbe doppiamente difficile, a causa del numero di ore di sonno totali insufficiente e a causa del tentativo di svegliarsi proprio nel momento circadiano di massima sonnolenza attorno all'ora in cui la temperatura del corpo è minima. Il sonno è facilitato dal fatto che un ritmo circadiano ritardato porterà ad una "zona di risveglio" (che solitamente arriva 4-7 ore dopo il momento della temperatura corporea minima). Nell'esempio proposto la zona di risveglio non inizierebbe che dopo mezzogiorno.
Fattori psicologici
Sebbene la fase sonno ritardata nel ritmo circadiano sia vista come il fattore più importante della DSPD, ci sono probabilmente altri importanti fattori comportamentali e cognitivi ai quali bisognerebbe rivolgere la nostra attenzione per migliorare l'efficacia dei trattamenti.
Nonostante si creda che le persone affette da DSPD abbiano un pattern del sonno normale una volta raggiunto il loro orario di sonno preferito, i dati riportano che in realtà comunque all'inizio soffrono di insonnia, con una latenza del sonno che è clinicamente significativa (32 minuti contro i 10 del gruppo di controllo).
Oltre all'insonnia iniziale solitamente troviamo una ripresa del sonno forzata che segue i risvegli precoci forzati del mattino. L'estrema difficoltà che hanno gli affetti da DSPD nello svegliarsi più presto del normale è possibile che li porti a rafforzare la ripresa del sonno a seguito di tali risvegli.
Questo rafforzerà la loro tendenza a rimanere a letto.
Letargia, motivazione ridotta, irritabilità verso ogni suggerimento di alzarsi e anche una leggera depressione sono tutte associate a queste mattine. Un modo efficace di evitare queste esperienze collegate alle mattine che viene usato frequentemente è di dormire per tutta la mattina.
Pertanto anche questa tendenza possibile di evitare le mattine va affrontata nella terapia. In genere i medici devono essere avvisati dell'esistenza possibile di eziologie multiple del DSPD e quindi della necessità di adottare terapie addizionali a quella che si rivolge ai fattori circadiani.
TERAPIE PER IL DSPD
I trattamenti che cambiano il tempo o le fasi dei ritmi circadiani, come la luce limpida del mattino, la melatonina esogena e la cronoterapia, si sono rivelati efficaci nel trattamento dei disturbi dei ritmi circadiani del sonno.
Terapia della luce brillante del mattino
La luce brillante è un intervento efficace per anticipare le fasi dei ritmi circadiani. Il momento e la durata dello stimolo luminoso al pari della brillantezza e della lunghezza d'onda della luce incidono sulla grandezza dello spostamento della fase. La curva della risposta umana alla luce suggerisce che una anticipazione della fase è ottenuta quando lo stimolo luminoso è presentato subito dopo il CTmin (il momento in cui la temperatura corporea è più bassa).
In genere per cambiare la fase del ritmo circadiano è stata usata una luce bianca ad ampio spettro, più recentemente è stato scoperto che le onde luminose più corte (quelle della gamma dal blu al verde) sono più efficaci della luce bianca e delle onde luminose più lunghe (gamma dal giallo al rosso) nell'anticipare i ritmi della melatonina nelle persone che hanno un sonno normale.
Melatonina
La somministrazione di melatonina esogena è in grado di spostare i ritmi circadiani ad un tempo più accettabile. La somministrazione serale anticipa i ritmi circadiani e i tempi e le dosi di somministrazione possono essere più grandi (3-5 mg.) da 4 a 8 ore prima dell'inizio della melatonina endogena o più piccole (0,3-0,5 mg.) da 2 a 3 ore prima dell'inizio della produzione della melatonina (DLMO dim light melatonine onset).
La somministrazione di melatonina sei ore prima del DLMO ha prodotto una anticipazione della fase pari a 3 ore, mentre somministrazioni da 1 a tre ore prima del DLMO hanno prodotto l'anticipazione di un'ora sola della fase.
Comunque, la somministrazione di melatonina nelle prime ore della sera ha portato ad anticipazioni della fase del sonno, migliorate funzioni fisiche e sociali e salute mentale, minori sonnolenza ed affaticamento diurni e ad un generale miglioramento del sonno.
Uno studio recente ha scoperto che la somministrazione di melatonina andava ad aggiungere i suoi effetti benefici a quelli che già si producevano con la terapia della luce brillante, per cui queste due sono terapie che usate insieme sommano i loro effetti.
L'uso di melatonina esogena è sicuro per periodi brevi (fino a tre mesi) ma non ci sono studi sugli effetti secondari della somministrazione di melatonina a lungo termine.
E' preferibile, per evitare livelli elevati di concentrazione di melatonina nel sangue, usare un basso dosaggio (0,3-0,5 mg.). Nonostante la terapia della luce occupi più tempo ed essere effettuata, produce comunque effetti maggiori per ogni somministrazione. La curva della risposta di fase della terapia della luce evidenzia un effetto che è da due a cinque volte maggiore di quello della melatonina.
Leon C. Lack e Helen R. Wright
Secondo la classificazione internazionale dei disturbi del sonno, le persone affette dal Disturbo della fase ritardata del sonno (Delayed sleep phase disorder DSPD) hanno difficoltà ad addormentarsi nel momento voluto e l'impossibilità di svegliarsi spontaneamente al momento in desiderebbero farlo.
Wieizman e altri (1979, 1981) sono stati i primi a definire questo disturbo e a descriverne le caratteristiche che sono: lunghe latenze a raggiungere lo stato di sonno e tardivo ingresso nel sonno. Questo è dovuto ad un ritardo, nel tempo quotidiano, del loro periodo di sonno principale.
Per esempio, le persone affette da DSPD potrebbero desiderare di dormire dalle 11 di sera alle 7 della mattina, invece è possibile che non siano capaci di iniziare a dormire prima delle 2 della mattina. Una volta addormentati hanno un'architettura del sonno normale con minime interruzioni. Così il periodo di sonno potrebbe avvenire tra le 2 e le 10 del mattino. Se gli impegni sociali o del lavoro richiedono una sveglia comunque anticipata, il periodo di sonno sarà ridotto.
Riduzioni di sonno ripetute porteranno ad accumulare un debito di sonno e ad una sonnolenza diurna (soprattutto al mattino), irritabilità e mancanza di concentrazione - ognuna delle quali può in seguito incidere sulle performances scolastiche e lavorative come anche la vita familiare.
Se gli viene data la possibiltà di dormire a piacimento nei weekend o nei periodi di vacanza, essi possono facilmente dormire oltre le 10 di mattina per recuperare il debito di sonno.
Comunque, è stato mostrato che dormire a piacimento al mattino porta ad ulteriori ritardi nel ritmo circadiano che peggioreranno il grado di DSPD.
DIFFUSIONE
La diffusione della DSPD varia dallo 0,2 al 10 % della popolazione, la percentuale nei diversi studi varia considerevolmente al variare del criterio di gravità utilizzato per il ritardo del periodo di sonno.
Maggiore è il ritardo (ad esempio un periodo di sonno che va dalle 5 della mattina alle 2 del pomeriggio) meno ampia sarà la diffusione del disturbo.
E' appropriato considerare il DSPD come la coda estrema del ritardo nella distribuzione del sonno nei ritmi circadiani.
EZIOLOGIA
Parametri dei ritmi circadiani Importanti elementi dimostrano che il DSPD nasce da un ritmo circadiano endogeno ritardato.
I parametri del sonno e i ritmi dei livelli di melatonina e della temperatura corporea sono stati trovati ritardati nelle persone affette da insonnia e da DSPD rispetto ai gruppi di controllo.
Se i ritmi circadiani della temperatura corporea e della melatonina erano ritardati, allora la "zona di mantenimento della veglia" (che solitamente va dalle 6 alle 9 del pomeriggio) era allo stesso modo ritardata. Ad esempio, se la temperatura minima era spostata alle 9 di mattina la zona di mantenimento della veglia era spostata al periodo tra le 10 di sera e le 2 di mattina il che portava alla estrema difficoltà da parte del soggetto di addormentarsi prima delle 2 di mattina. Il tentativo di svegliarsi comunque presto per motivi sociali o di lavoro (ad esempio qlle 7 di mattina) sarebbe doppiamente difficile, a causa del numero di ore di sonno totali insufficiente e a causa del tentativo di svegliarsi proprio nel momento circadiano di massima sonnolenza attorno all'ora in cui la temperatura del corpo è minima. Il sonno è facilitato dal fatto che un ritmo circadiano ritardato porterà ad una "zona di risveglio" (che solitamente arriva 4-7 ore dopo il momento della temperatura corporea minima). Nell'esempio proposto la zona di risveglio non inizierebbe che dopo mezzogiorno.
Fattori psicologici
Sebbene la fase sonno ritardata nel ritmo circadiano sia vista come il fattore più importante della DSPD, ci sono probabilmente altri importanti fattori comportamentali e cognitivi ai quali bisognerebbe rivolgere la nostra attenzione per migliorare l'efficacia dei trattamenti.
Nonostante si creda che le persone affette da DSPD abbiano un pattern del sonno normale una volta raggiunto il loro orario di sonno preferito, i dati riportano che in realtà comunque all'inizio soffrono di insonnia, con una latenza del sonno che è clinicamente significativa (32 minuti contro i 10 del gruppo di controllo).
Oltre all'insonnia iniziale solitamente troviamo una ripresa del sonno forzata che segue i risvegli precoci forzati del mattino. L'estrema difficoltà che hanno gli affetti da DSPD nello svegliarsi più presto del normale è possibile che li porti a rafforzare la ripresa del sonno a seguito di tali risvegli.
Questo rafforzerà la loro tendenza a rimanere a letto.
Letargia, motivazione ridotta, irritabilità verso ogni suggerimento di alzarsi e anche una leggera depressione sono tutte associate a queste mattine. Un modo efficace di evitare queste esperienze collegate alle mattine che viene usato frequentemente è di dormire per tutta la mattina.
Pertanto anche questa tendenza possibile di evitare le mattine va affrontata nella terapia. In genere i medici devono essere avvisati dell'esistenza possibile di eziologie multiple del DSPD e quindi della necessità di adottare terapie addizionali a quella che si rivolge ai fattori circadiani.
TERAPIE PER IL DSPD
I trattamenti che cambiano il tempo o le fasi dei ritmi circadiani, come la luce limpida del mattino, la melatonina esogena e la cronoterapia, si sono rivelati efficaci nel trattamento dei disturbi dei ritmi circadiani del sonno.
Terapia della luce brillante del mattino
La luce brillante è un intervento efficace per anticipare le fasi dei ritmi circadiani. Il momento e la durata dello stimolo luminoso al pari della brillantezza e della lunghezza d'onda della luce incidono sulla grandezza dello spostamento della fase. La curva della risposta umana alla luce suggerisce che una anticipazione della fase è ottenuta quando lo stimolo luminoso è presentato subito dopo il CTmin (il momento in cui la temperatura corporea è più bassa).
In genere per cambiare la fase del ritmo circadiano è stata usata una luce bianca ad ampio spettro, più recentemente è stato scoperto che le onde luminose più corte (quelle della gamma dal blu al verde) sono più efficaci della luce bianca e delle onde luminose più lunghe (gamma dal giallo al rosso) nell'anticipare i ritmi della melatonina nelle persone che hanno un sonno normale.
Melatonina
La somministrazione di melatonina esogena è in grado di spostare i ritmi circadiani ad un tempo più accettabile. La somministrazione serale anticipa i ritmi circadiani e i tempi e le dosi di somministrazione possono essere più grandi (3-5 mg.) da 4 a 8 ore prima dell'inizio della melatonina endogena o più piccole (0,3-0,5 mg.) da 2 a 3 ore prima dell'inizio della produzione della melatonina (DLMO dim light melatonine onset).
La somministrazione di melatonina sei ore prima del DLMO ha prodotto una anticipazione della fase pari a 3 ore, mentre somministrazioni da 1 a tre ore prima del DLMO hanno prodotto l'anticipazione di un'ora sola della fase.
Comunque, la somministrazione di melatonina nelle prime ore della sera ha portato ad anticipazioni della fase del sonno, migliorate funzioni fisiche e sociali e salute mentale, minori sonnolenza ed affaticamento diurni e ad un generale miglioramento del sonno.
Uno studio recente ha scoperto che la somministrazione di melatonina andava ad aggiungere i suoi effetti benefici a quelli che già si producevano con la terapia della luce brillante, per cui queste due sono terapie che usate insieme sommano i loro effetti.
L'uso di melatonina esogena è sicuro per periodi brevi (fino a tre mesi) ma non ci sono studi sugli effetti secondari della somministrazione di melatonina a lungo termine.
E' preferibile, per evitare livelli elevati di concentrazione di melatonina nel sangue, usare un basso dosaggio (0,3-0,5 mg.). Nonostante la terapia della luce occupi più tempo ed essere effettuata, produce comunque effetti maggiori per ogni somministrazione. La curva della risposta di fase della terapia della luce evidenzia un effetto che è da due a cinque volte maggiore di quello della melatonina.
Leon C. Lack e Helen R. Wright