DISTURBI PSICOTICI

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PSICOPATOLOGIA

I disturbi psicotici si caratterizzano per la presenza di deliri ed allucinazioni. Il delirio è un disturbo del contenuto del pensiero. Si tratta di una convinzione che non cede alla critica né all’evidenza contraria dei fatti; ha le caratteristiche di assoluta certezza soggettiva, di ininfluenzabilità, associata ad un alterato giudizio di realtà. Il contenuto di tale convinzione può essere incomprensibile, ma talvolta anche plausibile. In quest’ultimo caso quindi è l’assoluta certezza soggettiva e le modalità con essa è insorta a rendere il pensiero in questione un delirio (es. delirio di gelosia).

I deliri inoltre possono essere distinti in base alla derivabilità in primari e secondari:
il delirio primario è inderivabile, non intuibile, esula da qualsiasi linea di causalità psicologica e comprende:
- lo stato d’animo predelirante: è una modificazione della coscienza dell’Io e del giudizio di realtà che si traduce in un’esperienza soggettiva di perplessità e angoscia legata alla percezione che i comuni punti di riferimento si stanno dissolvendo; è la sensazione che qualcosa di indefinito sta irreparabilmente cambiando, che la realtà si sta trasformando;
- intuizione delirante: è la fase successiva alla precedente; all’improvviso il soggetto avverte con chiarezza quella nuova certezza che si struttura nel delirio;
- percezione delirante: è l’attribuzione di un significato abnorme, delirante, ad una percezione formalmente corretta (es. il clacson di un’auto mi vuol dire che il mondo sta per finire);
- rappresentazione delirante: come la percezione delirante, ma riferita a qualsiasi tipo di rappresentazione mentale, sia un ricordo, un pensiero, un’immagine.
secondario o deliroide: è derivabile e comprensibile e può essere secondario a:
- alterazioni dell’umore: si parla di delirio olotimico, congruo all’umore del soggetto; per es. un delirio in corso di depressione può essere di colpa, di malattia, di rovina; in corso di mania può essere di grandezza, di invenzione, di potenza.
- situazioni: in certe situazioni di vita particolari, come nei carcerati, o nelle persone sorde o negli immigrati, che non capiscono bene la lingua, si può sviluppare un delirio di persecuzione.
- caratteristiche caratteriali: i soggetti con alta autostima, suscettibili alla critica, fanatici, diffidenti, possono sviluppare un delirio di persecuzione (delirio di rapporto sensitivo, deliroide espansivo).

In base al contenuto possono essere poi distinti in:

a) deliri di persecuzione:
- d. di riferimento: il soggetto è convinto che situazioni, avvenimenti siano riferiti a lui, o che abbiano un significato diretto nei suoi confronti;
- d. di persecuzione propriamente detto: il soggetto è convinto che una o più persone, o un’organizzazione stia tramando contro di lui, che ci sia un complotto ai suoi danni;
- d. di veneficio: i persecutori attentano alla vita del soggetto tramite l’avvelenamento mediante diversi mezzi (aria, bevande…);
- d. di influenzamento: il pensiero e il corpo sono vissuti dal paziente come agiti dall’esterno, come se qualcuno comandasse e influenzasse il corpo o i pensieri tramite vari mezzi (onde elettromagnetiche, raggi, aria); è tipico della schizofrenia, ed è associato alla perdita della coscienza di delimitazione del proprio corpo e della propria mente;


b) deliri depressivi:
- di colpa: il soggetto è convinto di essere il responsabile di colpe gravissime (es. di essere il “mostro di Firenze”);
- di rovina: è convinto che andrà in rovina economicamente e socialmente, e la stessa fine faranno anche i suoi figli e nipoti;
- di malattia, o ipocondriaco: è convinto di essere affetto da una malattia gravissima, incurabile, che lo porterà alla morte;
- nihilistico: è convinto di non esistere, o che i propri organi non esistano più, o che il mondo stesso non esista;

c) di grandezza:
- megalomanico: è convinto di essere dotato di grandi poteri, materiali e spirituali, fino all’immortalità;
- genealogico: di discendere da alte genealogie;
- di potenza: si identifica con personaggi famosi, politici, militari;
- di invenzione: di essere uno scienziato e di aver fatto grandi scoperte;

d) passionali:
- erotomanico: è la convinzione che un personaggio di spicco sia perdutamente innamorato del soggetto e comunica con lui tramite presunti messaggi (che risultano in realtà essere delle interpretazioni erronee della realtà da parte del paziente); tipico del sesso femminile;
- di gelosia: tipico degli alcolisti di sesso maschile, è la convinzione di essere traditi dal proprio partner; assume un atteggiamento accusatorio, è alla costante ricerca di prove schiaccianti ed improbabili;

e) di trasformazione:
- cosmica: l’universo si sta trasformando;
- zooantropico: il proprio corpo si sta trasformando in quello di un animale;
- di infestazione: è convinto di essere infestato da animali, parassiti.

Le dispercezioni o allucinazioni sono “percezioni senza oggetto” e fanno parte dei disturbi qualitativi della percezione.
La percezione è quella funzione psichica che integra le sensazioni con l’esperienza appresa.
I disturbi della percezione si distinguono in:

Quantitative: iper- e ipoestesie: l’aumento o la diminuzione della percezione dei suoni, del tatto, della vista ecc. Si ha in particolari stati d’ansia, o affettivi.
Qualitative:
- alterazione della percezione del colore (discromatopsie), della forma e dimensione (metamorfopsie), della collocazione spaziale (porropsia, quando un oggetto sembra più lontano);
- falsamento delle percezioni che sono di due tipi:
illusioni: quando la realtà oggettiva viene percepita in modo distorto; per es. quando vedo una macchia su un muro e credo che sia un ragno, o mi sembra di riconoscere il volto di un amico fra la folla; l’assetto cognitivo rettifica subito dopo l’errore. Le illusioni possono essere: da disattenzione o stanchezza, affettive (date da un particolare stato emotivo).
allucinazioni: sono le percezioni senza oggetto.

In base all’organo di senso interessato dall’allucinazione si distinguono:

Allucinazioni uditive: sono le più frequenti nella schizofrenia e negli altri disturbi psicotici; possono essere sottoforma di:
A. imperative: comandano un’azione che l’individuo si sente costretto ad eseguire;
Voci dialoganti: voci che parlano fra loro;
Voci commentanti: voci che commentano l’agire del soggetto;
Eco del pensiero: è la sonorizzazione esterna del pensiero;

Allucinazioni visive: si verificano generalmente quando sono presenti patologie organiche come ad es. in caso di intossicazione da sostanze psicoattive (Litio, anfetamine cocaina, LSD), delirium tremens, tumori cerebrali, ictus ecc;

Allucinazioni olfattive e gustative: sono più frequenti nei disturbi isterici e affettivi;

Allucinazioni cenestesiche: si riscontrano frequentemente nella schizofrenia e sono percezioni abnormi del corpo o parte di esso (organi interni).



SCHIZOFRENIA

INTRODUZIONE

La Schizofrenia è un insieme di quadri clinici caratterizzati dalla presenza di sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, disturbi formali del pensiero), progressivo deterioramento della personalità ed evoluzione cronica. È un disturbo con esordio in età giovanile che comporta una grave compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.
Emil Kraepelin nel 1899 descrisse il quadro clinico della Dementia precox suddividendola in tre principali forme:
Ebefrenica: ad insorgenza nell’adolescenza (Ebe, la dea della giovinezza), caratterizzata prevalentemente da disinteresse, apatia, affettività non appropriata alle situazioni, disadattamento ed incapacità a svolgere le normali attività quotidiane.
Catatonica: caratterizzata modificazioni dell’attività motoria che vanno dall’arresto (stupor catatonico) a un’eccessiva attività incongrua (stereotipie, manierismi, perseverazione).
Paranoide: ad esordio più tardivo, con minori alterazioni della personalità e caratterizzata da intensa produttività (deliri e allucinazioni).
I tre quadri suddetti avevano secondo Kraepelin come caratteristiche comuni l’esito in uno stato di debolezza mentale e l’esordio precoce.
Bleuler nel 1911 per definire meglio il concetto di Dementia precox introdusse per la prima volta il termine Schizofrenia (dal greco schizo=divido e frein=mente) individuando quale nucleo fondamentale di questa patologia la scissione delle funzioni psichiche. Ampliò il concetto di Dementia precox introducendo la forma di Schizofrenia Simplex: rarità di deliri e allucinazioni prevalentemente uditive, con presenza di sintomi negativi.
Andreasen formulò la seguente definizione del disturbo schizofrenico: perdita catastrofica del controllo del pensiero e delle emozioni, della personale autonomia e della capacità di integrare emozioni ed esperienze.
Introduce una classificazione dicotomica della schizofrenia distinguendo:
-Schizofrenia con sintomi positivi: in cui prevale il delirio; buona risposta ai farmaci;
-Schizofrenia con sintomi negativi: in cui prevalgono i deficit, ci sono delle grossolane alterazioni del SNC (encefalopatia, atrofia dimostrabile) e non risponde bene ai farmaci.
Crow seguì lo stesso tipo di classificazione dualistica e distinse:
Tipo 1: presenza di sintomi positivi, buon adattamento sociale premorboso, funzione cognitiva normale e buona risposta ai neurolettici; conseguenza di una anomalia neurochimica, soprattutto a carico del sistema dopaminergico;

Tipo 2: sintomi negativi, scarso adattamento sociale premorboso, compromissione cognitiva, scarsa risposta ai neurolettici; evidenza di anomalie strutturali cerebrali (ampliamento ventricolare alla TC).



FATTORI DI RISCHIO

La componente genetica gioca sicuramente un ruolo importante. Bisogna comunque chiarire che si eredita non la malattia, ma la vulnerabilità. Il ruolo della componente genetica è stato dimostrato in studi su gemelli monozigoti (identici) che presentano una più alta concordanza di sviluppo della patologia rispetto a quella riscontrata nei gemelli di zigoti; studi condotti su gemelli monozigoti adottati, e quindi cresciuti in famiglie diverse, hanno confermato l’importanza della componente genetica nel determinismo della vulnerabilità alla sviluppo della schizofrenia dato che, pur crescendo in ambienti diversi, se uno dei due gemelli sviluppa la patologia l’altro gemello presenta una maggiore probabilità di sviluppare anch’esso il disturbo.
La nascita nei mesi invernali è un fattore di rischio, probabilmente a causa del maggior numero di infezioni influenzali prenatali. Sono stati messe in relazione alla schizofrenia anche complicanze ostetriche perinatali.
La presenza di una famiglia di origine con alta emotività espressa è stata in passato considerata una causa di schizofrenia; attualmente si crede che abbia una decisiva influenza sul decorso del disturbo.


SINTOMI DELLA FASE DI STATO
Il sintomo più caratteristico della schizofrenia è la perdita dell’unità interna dell’attività affettiva, volitiva ed intellettiva. Si caratterizza per la presenza di deliri ed allucinazioni almeno in certe fasi di malattia. Più caratteristici sono deliri di persecuzione e deliri bizzarri (“gli americani mi hanno inserito delle microspie nel cervello e quando i miei genitori moriranno sarò contattato da loro e diventerò un attore famoso”).
Le allucinazioni tipiche della schizofrenia sono quelle uditive, a volte olfattive e cenestesiche.
Il disturbo formale del pensiero più frequente nella schizofrenia è la dissociazione, ovvero il pensiero dissociato, che consiste nella perdita dei normali nessi associativi fra le singole idee e si manifesta in vario modo:
- fusioni: concetti senza senso che risultano dalla fusione di idee diverse;
- iperinclusioni: inserimento nel corso del pensiero logico di un pensiero inappropriato;
- digressioni o deragliamenti: deviazioni da un tema ad un altro senza rapporti apparenti;
- intoppi o barrages: interruzione temporanea del corso del pensiero che si manifesta con un arresto nel discorso.
Si ha inoltre ottundimento affettivo, ovvero una marcata riduzione della risonanza affettiva e delle risposte emozionali agli eventi; talvolta c’è ambivalenza affettiva per cui il paziente presenta risposte affettive contropolari rispetto all’evento scatenante (euforia alla notizia della morte di persone care). Si riscontra un deficit della volizione (abulia), apatia, alterazioni dell’attività motoria, disturbi del sonno, episodi di discontrollo con aggressività eterodiretta

Negli anni, i sintomi che si riscontrano nella schizofrenia sono stati classificati in vario modo:

A) secondo Schneider si distinguono:

Sintomi di primo rango (non specifici ma di grande utilità diagnostica)
- voci dialoganti che alludono, commentano e giudicano il paziente;
- fenomeni di influenzamento somatico e del pensiero: sente il proprio corpo e il proprio pensiero dominato da una volontà esterna (automatismo mentale);
- eco del pensiero: sente riprodotto all’esterno il proprio pensiero appena formulato; si ha una permeazione dell’esterno nel proprio corpo e viceversa, il pz non ha più una identità psico-fisica;
- percezioni deliranti: percezioni corrette, attribuzione di significato delirante;

Sintomi di secondo rango (di minore utilità diagnostica)
- Allucinazioni
- Deliri
- Intuizioni deliranti

B) Andreasen distinse:

Sintomi positivi
Deliri
Allucinazioni
Bizzarrie
Disturbi formali del pensiero

Sintomi negativi
Appiattimento affettivo: amimia, riduzione dei movimenti spontanei, scarso contatto visivo;
Alogia: eloquio povero, aumentata latenza nella risposta, blocco;
Apatia
Anedonia
Deficit dell’attenzione

C) Secondo Bleuler si distinguono:

Sintomi fondamentali (necessari per fare diagnosi)
Associazioni compromesse: dissociazione primaria del pensiero, fino al caratteristico blocco (barrage); si può avere la cosiddetta insalata di parole, la coniazione di neologismi, il pensiero concreto, il pensiero paleologico;
Affettività incongrua: reazione affettiva apparentemente inadeguata di fronte a qualsiasi stimolo; in realtà il pz soffre della propria incapacità di partecipazione emotiva, vive con uno stato d’animo di vuoto senza speranza e, soprattutto dopo una crisi produttiva, può giungere al suicidio. Nel decorso della malattia si possono avere quadri depressivi; si tratta di segni clinici positivi in quanto indicano un recupero del contatto con la realtà, una presa di coscienza della propria malattia. Superata la fase depressiva segue in genere un periodo di relativo benessere;
Ambivalenza affettiva: coesistenza di sentimenti opposti nei confronti di una stessa persona, senza attenuazione o reciproca influenza (come accade normalmente);
Autismo: distacco dalla realtà con evitamento dei rapporti interpersonali; si distingue:
autismo ricco, con una notevole attività fantastica (allucinazioni e deliri);
autismo povero con coartazione affettiva.

Sintomi accessori
Disturbi percettivi: all’esordio e nelle riacutizazioni si hanno le illusioni; le allucinazioni sono uditive, con voci colloquianti, critiche, minacciose, che ripetono i pensieri del pz, e cenestesiche con sensazione di cambiamento del corpo o possessione sessuale;
Deliri: a carattere persecutorio;
Disturbi della memoria: nelle forme con disturbi formali del pensiero, inadeguata affettività, povertà di linguaggio si hanno disturbi della memoria di fissazione e di rievocazione a breve termine , dove prevale la povertà di linguaggio, la diminuzione dei movimenti spontanei e l’ottundimento, si hanno alterazioni della memoria a lungo termine;
Disturbi della personalità: il cluster A del DSM (personalità schizoide, paranoide e schizotipica, in cui prevale l’eccentricità, o la stranezza) sarebbe quello più connesso con la schizofrenia;

Sintomi catatonici:
- Grande catatonia: arresto psicomotorio, si può verificare il fenomeno della flexibilitas cerea in cui il pz ha un tono muscolare plastico, simile alla cera, e mantiene per qualche momento le posizioni che gli sono state imposte passivamente;
- Piccola catatonia: sintomi catatonici incompleti rappresentati da: barrage, ecolalia o ecopressia (ripetizione automatica dei gesti e delle parole), obbedienza automatica al comando anche se implica sofferenza, negativismo, stereotipie verbali o motorie, manierismo (gestualità e verbalità artefatte, inadeguate), guanciale psichico (testa sollevata dal guanciale con forte impegno dei muscoli del collo)


DIAGNOSI

La schizofrenia è una patologia cronica e tendenzialmente inguaribile, che si associa ad un progressivo scadimento della personalità, senza restitutio ad integrum, e che può essere tenuta sotto controllo tramite un trattamento psicofarmacologico a base di antipsicotici. La diagnosi di schizofrenia viene posta quando un quadro psicotico perdura per più di 6 mesi: infatti, sebbene la fase acuta possa, dopo qualche tempo, ridursi o anche scomparire, per poter fare diagnosi di schizofrenia, segni continuativi del disturbo come comportamento disorganizzato, alterazioni dell’affettività, appiattimento devono perdurare per più di 6 mesi.
E’ stato stimato che circa 1/3 degli episodi psicotici guarisce completamente, 1/3 ha un decorso a poussé ed 1/3 evolve verso la schizofrenia; oggi, grazie all’aiuto degli antipsicotici, molte psicosi vengono bloccate sul nascere e quindi è divenuta più rara la cronicizzazione. Secondo il DSM IV, si parla di disturbo psicotico breve per indicare un episodio psicotico della durata minore ad un mese; quando la psicosi è presente da più di un mese e meno di sei mesi deve essere definita come disturbo schizofreniforme. Queste due diagnosi possono quindi rappresentare delle diagnosi temporanee di pazienti che, dopo sei mesi saranno poi definiti schizofrenici.

Generalmente, dopo la fase acuta caratterizzata da intensa produttività delirante ed allucinatoria, la patologia si manifesta con sintomi ascrivibili ad una delle seguenti tre dimensioni:
- dimensione negativa, abulia, apatia, appiattimento affettivo
- dimensione produttiva, caratterizzata da deliri e allucinazioni
- dimensione della disorganizzazione, caratterizzata da disturbi formali del pensiero e da comportamenti bizzarri
Se manifestazioni del disturbo sono presenti in modo continuativo per più di 6 mesi si farà diagnosi di schizofrenia


FORME CLINICHE

1) FORMA EBEFRENICA
Il soggetto mostra una personalità schizoide, conduce una vita apparentemente anaffettiva, con poca sintonia con l’ambiente, mantiene invariato il proprio atteggiamento indipendentemente dal luogo e dalla situazione; conduce una vita ritirata, tende a chiudersi in se stesso, spesso elaborando speculazioni pseudo-filosofiche o pseudo-scientifiche. Questa condizione può rimanere stabile per molto tempo, fino alla comparsa di un peggioramento, di solito nell’adolescenza: si accentuano i comportamenti bizzarri, si inverte il ritmo sonno veglia, compaiono tematiche di persecuzione, scoppi d’ira immotivati, rifiuto del cibo, allucinazioni. Sono silenziosi, cupi e ritirati (DD con depressione); si ha un ritiro autistico con alterazione formale dei nessi logici.
E’ la forma che più rapidamente va verso la messa fuori uso delle funzioni cognitive, ma non si tratta di una demenza perché è perlomeno parzialmente reversibile.

P. è un giovane di 17 anni studente liceale, intelligente, vivace, con numerosi interessi e con un rendimento scolastico più che buono Un anno prima dell’inizio clamoroso dei disturbi iniziò a mostrare meno interesse sia per l’attività sportiva e di svago in genere che per l’attività di studio. Questo cambiamento fu estremamente graduale, sicchè i genitori se ne resero conto quando comparvero episodi di modificazione del comportamento più marcati, come un litigio di notevole violenza avvenuto con una motivazione poco giustificata. Era comparso inoltre un senso di opprimente indifferenza, di abulia, di isolamento, “una concezione del mondo e di se stesso diversa da quella degli altri”. Questa consiste nel non trovare motivi per vivere , ma nemmeno sufficienti motivi per morire. Alla radice di ciò pare vi sia stata una intuizione delirante, che precedette ogni altra modificazione psichica, descritta come una “esperienza nuova” capitatagli un giorno “quando sentì, recandosi da una ragazza, di essere uscito di casa per la prima volta”. Da allora afferma “di essere cambiato”. Progressivamente l’abulia si era accentuata ulteriormente, studiava di malavoglia, passava la maggior parte del tempo a leggere, a fumare o a girovagare da un amico all’altro, apatico, a volte anche trascurato nella persona. Ripresi gli studi dopo le vacanze estive, il profitto si rivelò disastroso; era sempre abulico, apatico, insoddisfatto, senza interessi, sempre meno comunicativo, in casa dormiva alcune ore nel pomeriggio nonostante i rimproveri della madre.
Una sera improvvisamente si rifiutò di accompagnare i genitori da dei conoscenti e si chiuse in camera. La madre reagì con percosse e il ragazzo si ribellò afferrando un coltello e minacciando di ucciderla. Circa un mese dopo avvenne l’episodio più importante, del quale esistono due versioni. Secondo la prima, fornita dai familiari, nel pomeriggio di quel giorno il ragazzo studiò parte delle lezioni che doveva preparare, aiutò la madre in piccoli lavori, piuttosto mutacico e come soprapensiero; la madre lo lasciò da solo in casa per svolgere qualche commissione e al ritorno incominciò a lamentarsi con il figlio,accusandolo di essere diventato un fannullone. Il ragazzo non reagì, rimase silenzioso continuando a fumare, ma appesala madre, sdraiatasi su una poltrona, chiuse gli occhi per riposare, prese un vaso di cristallo a portata di mano e la colpì in fronte; si chiuse quindi nel bagno e dopo oltre un’ora il padre, rientrato nel frattempo, riuscì a farsi aprire: il ragazzo mormorò qualcosa e coricatosi, si addormentò profondamente. Nel timore che avesse ingerito sonniferi, fu ricoverato al Centro di rianimazione. La seconda versione, quella del ragazzo, è assai più complessa:“Avevo deciso di farla finita. Ho aspettato tutto mercoledì pomeriggio perché mia madre se ne andasse ,ma non se ne è andata. Ho aspettato ancora giovedì. Quando alla sera è andata dai vicini ho pensato di buttarmi giù. Avevo fatto i calcoli; era abbastanza facile: mi sedevo con la schiena rivolta al vuoto sul davanzale della finestra del cucinino. Avrei tirato su le gambe in modo da spostare il baricentro a giù per 21 metri, velocità di impatto 223,700 km/h. Era tutto facile ma non ci sono riuscito. Ho provato 4 o 5 volte, ma niente da fare; non ero mai stato così calmo e tranquillo, in pace anche quando si avvicinava il momento fatale. Alla sera dopo cena, stavo parlando con mia madre quando mi ha dato nuovamente dell’imbecille, del buono a nulla, del fannullone, dello sfaticato. Aveva ragione. Ho pensato che se l’avessi uccisa avrei trovato il coraggio per buttarmi giù. L’ho colpita violentemente con il vaso, pesavo che sarebbe svenuta; se fosse svenuta l’avrei strangolata, ma non è avvenuto così.

2) FORMA CATATONICA
In passato era più frequente, forse perché oggi con la terapia farmacologica si arresta prima che si arrivi al blocco psicomotorio.

Grande catatonia: arresto psicomotorio, si può verificare il fenomeno della flexibilitas cerea in cui il pz ha un tono muscolare plastico, simile alla cera, e mantiene per qualche momento le posizioni che gli sono state imposte passivamente; si tratta di un disturbo della volontà, non riesce più a fare un programma motorio e accetta passivamente quello imposto. Può rimanere così per ore ma anche per mesi, più frequentemente si tratta di alcuni giorni in cui il pz non si alimenta, non dorme, presenta incontinenza o ritenzione urinaria. L’arresto si può interrompere con un attacco di aggressività, spesso indotto da chi sta attorno al pz e cerca in tutti i modi di “risvegliarlo”.

Piccola catatonia: sintomi catatonici incompleti, tipici dei periodi intercritici, rappresentati da:
barrage;
ecolalia o ecopressia ( ripetizione automatica dei gesti e delle parole), si tratta di un deficit di volontà in cui il pz viene trascinato dalla volontà altrui;
obbedienza automatica al comando anche se implica sofferenza;
negativismo attivo (fa esattamente il contrario di quello che l’interlocutore gli dice) o passivo (opposizione a quello che l’interlocutore dice di fare);
stereotipie verbali o motorie: interrompono la normale attività del pz, possono essere scambiati per tic, e sono facilmente appresi da altri pz;
manierismo: gestualità e verbalità artefatte, esagerate, caricate;
guanciale psichico: testa sollevata dal guanciale con forte impegno dei muscoli del collo; si ritrova anche negli ansiosi.

3) FORMA PARANOIDEA
Molti errori diagnostici confluiscono in questo quadro caratterizzato dall’avere un esordio quasi sempre acuto, con deliri e allucinazioni e in cui non ci sono destrutturazione della personalità, autismo e isolamento sociale; sono persone che vivono nel mondo anche se in modo un po’ strano.
L’esordio è più tardivo e, anche se da l’impressione di minor gravità, in realtà non ha una buona prognosi perché sono frequenti i suicidi, se si interviene farmacologiocamente però si possono avere dei buoni risultati.

C. è una donna di 40 anni, impiegata. I primi sintomi risalgono a circa 12 anni fa. Incominciò a sospettare della suocera temendo che le somministrasse stupefacenti, cui attribuiva un certo grado di stenia di recente comparsa, effettuò diversi sopralluoghi inquisitori nell’alloggio della suocera per controllare che cibi e bevande non contenessero stupefacenti. In una occasione il marito la sorprese nottetempo mentre si aggirava per l’alloggio ed avvertì odore di gas. Alle sue richieste di spiegazioni, l’ammalata rispose: “Ma tu sei già morto ed io voglio morire con te”. Dopo qualche giorno tale convincimento venne spontaneamente abbandonato. In seguito compaiono allucinazioni acustiche, spesso il marito sorprende la moglie con l’orecchio applicato al muro. C. dichiara di ascoltare voci appartenenti sovente a persone note che talvolta esprimono giudizi poco lusinghieri sulla sua moralità, altre volte l impongono determinate azioni. Inizialmente critica i suoi disturbi e chiede ai suoi familiari cosa le succede, in seguito il suo controllo critico si affievolisce fino a somparire. Segue un periodo di anni in cui le condizion psichiche peggiorano con intervalli relativamente lunghi di relativo benessere: numerosi ricoveri in case di cura e ospedali psichiatrici.
Attualmente C. è tranquilla, ordinata nella persona, con un certo grado di manierismo nell’espressione e nei gesti. Persistono allucinazioni uditive complesse, a volte a carattere imperativo, in altri casi cosituite da giudizi sulla moralità della paziente; si associano vivaci allucinazioni cenestesiche: la paziente sente il proprio corpo che gonfia, il volto che muta aspetto, corpi estranei penetrarle nei genitali.
(tratto da Torre Psichiatria)

4) FORMA SIMPLEX
Forma rara ad esordio precoce durante l’adolescenza, caratterizzata da sintomi negativi quali apatia e abulia; sono persone chiuse, introverse, stralunate, impoverite, incapaci di programmare la propria vita e di mantenere un ruolo nella società, vivono con un continuo senso di inadeguatezza e incapacità, tanto che è difficile capire se non si tratti di una vera demenza. Sono soggetti che spesso vengono emarginati (deriva sociale).

ESORDIO

Il tempo medio tra la comparsa dei primi sintomi e la diagnosi di schizofrenia e spesso l’impostazione di una terapia efficace è di circa due anni. Questo vale soprattutto per le forme ad esordio insidioso in cui i sintomi prodromici sono piuttosto aspecifici e quindi possono essere scambiati con esordi di disturbi nevrotici o con “crisi adolescenziali”. Una specificità in questo ambito va ricercata nella sensazione di disagio nel contatto con questi pazienti: questa sensazione è spesso legata ai primi disturbi formali del pensiero, magari leggerissimi e quindi difficilmente identificabili. E’ importante valutare perciò la direzionalità del pensiero e la struttura del linguaggio usato per ottenerla (sintassi, grammatica).

Esordio Subdolo
Il soggetto mostra una personalità schizoide, conduce una vita apparentemente anaffettiva, con poca sintonia con l’ambiente, mantiene invariato il proprio atteggiamento indipendentemente dal luogo e dalla situazione; conduce una vita ritirata, tende a chiudersi in se stesso, spesso elaborando speculazioni pseudo-filosofiche o pseudo-scientifiche. Questa condizione può rimanere stabile per molto tempo, fino alla comparsa di un peggioramento, di solito nell’adolescenza, in cui si accentuano i comportamenti bizzarri, si inverte il ritmo sonno veglia, compaiono tematiche di persecuzione, scoppi d’ira immotivati, rifiuto del cibo, allucinazioni.

Esordio Acuto
Si correla con un miglior adattamento sociale e risposta alla terapia; si conoscono varie modalità di esordio:

- Disturbo improvviso del tono dell’umore:
eccitamento maniacale con estrema agitazione, aggressività, allucinazioni e deliri;
disturbi acuti depressivi, fino all’arresto psicomotorio;

- Crisi di panico:
stato delirante di angoscia destrutturata, senza contenuto specifico, legato ad un evento emotivamente difficile, non dorme per 1-2 giorni, sensazione di dissolvimento dei rapporti con il mondo che si rivela minaccioso, ma in modo indefinito; tutto assume un significato causale, anche se il pz non ne conosce il senso;
stato di assedio persecutorio, in cui il paziente capisce improvvisamente qual è il significato degli eventi ed ha la certezza di una imminente catastrofe;
fase strutturata e stabile con la comparsa di deliri e la riduzione dell’angoscia (che adesso ha un nome);
fase depressiva, è un segno clinico positivo in quanto indica un recupero del contatto con la realtà, una presa di coscienza della propria malattia. Superata la fase depressiva segue in genere un periodo di relativo benessere.

Dalle caratteristiche dell’esordio è possibile avere informazioni sulla prognosi; la prognosi buona correla con:
gravità dell’evento scatenate (più un evento è grave e significativo, migliore è la prognosi);
latenza tra evento e crisi ( più breve è la latenza, più buona è la prognosi);
acuzie della sintomatologia (quanto più acuta è la sintomatologia, quanto più grave è la destrutturazione della coscienza, quanto più la prognosi è buona);
depressione al termine della crisi.

ALTRE PATOLOGIE CHE SI MANIFESTANO CON SINTOMI PSICOTICI

DISTURBO DELIRANTE

Si caratterizza per la presenza di un delirio in genere ben strutturato (al contrario della schizofrenia, in cui è meno strutturato e coerente), per lo più in assenza di allucinazioni (o, anche se presenti, non sono l’aspetto principale), con un funzionamento sociale/lavorativo abbastanza ben mantenuto.
Il disturbo deve durare almeno 1 mese.

In base al contenuto del delirio si classificano in:
- persecutorio: il soggetto è convinto che vi sia una o più persone o vere organizzazioni che tramano contro di lui; si mostra diffidente e spesso ha un atteggiamento querulomane.
- di gelosia (tipico degli alcolisti cronici): il sogg. è convinto di essere tradito dalla partner, assume un atteggiamento accusatorio, è alla costante ricerca di prove schiaccianti, anche improbabili, può diventare aggressivo.
- erotomane: il soggetto, in genere donna, è convinto che un personaggio di spicco sia innamorato di lui e ne ha la certezza attraverso prove, quali “messaggi” dati alla televisione e rivolti al soggetto stesso, frasi sul giornale ecc.
- somatico: c’è la convinzione da parte del sogg. di essere affetto da una grave malattia, oppure che il proprio corpo si stia trasformando o che sia infestato da parassiti, o di emanare un cattivo odore.
- di grandezza: convinzione di essere un leader politico, o religioso, o di appartenere ad un’alta genealogia, o uno scienziato che ha fatto grandi invenzioni.

Il disturbo insorge in età adulta, ha un andamento per lo più cronico, si può trattare farmacologicamente con antipsicotici.

DISTURBO PSICOTICO BREVE

E’ una psicosi che dura meno di un mese, ha un’insorgenza improvvisa. Colpisce soprattutto persone giovani-adulte, ha andamento per lo più ricorrente con intervalli liberi da sintomi fra i vari episodi di malattia. L’esordio è spesso successivo ad un evento traumatico importante (una violenza sessuale subìta per es.). La sintomatologia è caratterizzata da: perplessità e stato confuso-onirico (=un restringimento della coscienza per cui il sogg. appare in uno stato sognante che si alterna ad uno stato di maggior lucidità), deliri, allucinazioni, allentamento dei nessi associativi, comportamento disorganizzato.
Veniva chiamato anche bouffè delirante e psicosi cicloide. Come sintomatologia è simile alle psicosi puerperali, che però insorgono dopo il parto e la tematica delirante è tutta rivolta al neonato.
Il trattamento è farmacologico, con antipsicotici, ma anche antidepressivi perché è frequentemente associata una componente affettiva importante.

DISTURBO SCHIZOFRENIFORME

Si tratta di una diagnosi provvisoria quando si è di fronte a sintomi psicotici, quali deliri e allucinazioni, ma ancora non ci sono tutti i criteri per porre una diagnosi certa. Per es. per fare diagnosi di schizofrenia è necessario aspettare 6 mesi e vedere l’andamento dei sintomi. Per questo non ha una valenza clinica vera e propria.

DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO

E’ un disturbo che si caratterizza per la presenza di sintomi psicotici (deliri e allucinazioni) in presenza anche però di sintomi affettivi che, di per sé, rispondono alla diagnosi di depressione o mania. Per fare diagnosi di dist. schizoaffettivo però è necessario che per almeno 2 settimane i sintomi psicotici si siano presentati in assenza dei sintomi affettivi. Così è possibile distinguerli dai disturbi dell’umore con sintomi psicotici, nei quali il disturbo dell’umore (mania o depressione) è il disturbo primario che poi si aggrava con sintomi psicotici.

DISTURBO PSICOTICO INDOTTO

E’ stata anche chiamata folie a deux (follia a due). E’ un delirio che insorge in una persona che vive a stretto contatto con un altro soggetto che delira (sia esso schizofrenico o con disturbo delirante, per es.). In genere “l’indotto” non è dotato di grande intelligenza e senso critico e vive in una posizione di subordinazione rispetto al delirante primario. La terapia dell’indotto consiste nell’allontanarlo dal delirante primario.

DISTURBO DELL’UMORE CON SINTOMI PSICOTICI

Quando la mania o la depressione si presenta con deliri e/o allucinazioni si parlerà di disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche. In genere il delirio è olotimico, congruo alla tonalità dell’umore: si avranno quindi tematiche depressive nella depressione (delirio di colpa, di rovina, di malattia), tematiche di grandezza nella mania (delirio megalomanico, di genealogia, di potenza, di invenzione…); tuttavia il delirio può anche essere incongruo all’umore, o avere caratteristiche di bizzarria come quelli della schizofrenia.





PSICOSI


Schizofrenia
La Schizofrenia è un insieme di quadri clinici caratterizzati dalla presenza di sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, disturbi formali del pensiero), deterioramento della personalità ed evoluzione cronica. È un disturbo con esordio in età giovanile che comporta una grave compromissione del funzionamento sociale.
Nel corso degli anni il concetto di Schizofrenia) ha subito delle modificazioni.
Emil Kraepelin nel 1899 descrisse il quadro clinico della Dementia precox che si manifestava in 3 forme:
- Ebefrenica: ad insorgenza nell’adolescenza (Ebe, la dea della giovinezza), caratterizzata prevalentemente da disinteresse, apatia, affettività non appropriata alle situazioni, disadattamento ed incapacità a svolgere le normali attività quotidiane
- Catatonica: caratterizzata modificazioni dell’attività motoria che vanno dall’arresto (stupor catatonico) a un’eccessiva attività incongrua (stereotipie, manierismi, perseverazione)
- Dementia Paranoide: ad esordio meno precoce, con minori alterazioni della personalità. Connotata da deliri e allucinazioni uditive
I 3 quadri suddetti avevano secondo Kraepelin come caratteristiche comuni l’esito in uno stato di debolezza mentale e l’esordio precoce.

Bleuler nel 1911 per definire meglio il concetto di Dementia precox introdusse per la prima volta il termine Schizofrenia (dal greco schizo=divido e frein=mente) individuando quale nucleo fondamentale di questa patologia una scissione delle funzioni psichiche. Ampliò il concetto di Dementia precox introducendo la forma di Schizofrenia Simplex: rarità di deliri e allucinazioni, con presenza di sintomi negativi.

Andreasen formulò la seguente definizione del disturbo schizofrenico: perdita catastrofica del controllo del pensiero e delle emozioni, della personale autonomia e della capacità di integrare emozioni ed esperienze.
Introduce una classificazione dicotomica della schizofrenia distinguendo:

Schizofrenia con sintomi positivi: in cui prevale il delirio; buona risposta ai farmaci;

Schizofrenia con sintomi negativi: in cui prevalgono i deficit, ci sono delle grossolane alterazioni del SNC (encefalopatia, atrofia dimostrabile); non risponde bene ai farmaci.


Crow seguì lo stesso tipo di classificazione dualistica e distinse:

Tipo 1: presenza di sintomi positivi, buon adattamento sociale premorboso, funzione cognitiva normale e buona risposta ai neurolettici; conseguenza di una anomalia neurochimica, soprattutto a carico del sistema dopaminergico;

Tipo 2: sintomi negativi, scarso adattamento sociale premorboso, compromissione cognitiva, scarsa risposta ai neurolettici; evidenza di anomalie strutturali cerebrali (ampliamento ventricolare alla TC).



La diagnosi di Schizofrenia non è molto facile, soprattutto perché con il tempo sono cambiati i criteri. La schizofrenia viene considerata una forma cronica e inguaribile, ma questo è un preconcetto, dovuto al fatto che la diagnosi di schizofrenia viene fatta solo alle persone che non guariscono (1/3 dei quadri psicotici guarisce, 1/3 ha un decorso a poussé, 1/3 evolve verso la schizofrenia); oggi molte psicosi vengono bloccate sul nascere è quindi più rara la cronicità. Secondo il DSM un quadro psicotico con i caratteri della schizofrenia che dura per meno di 6 mesi (ma più di un mese, altrimenti si tratta di un disturbo psicotico breve) deve essere definito come disturbo schizofreniforme, quindi le forme a buona prognosi rientrano in questo quadro.
La prevalenza dei disturbi psicotici è dell’1%; si tratta di disturbi ubiquitari, con tendenza alla familiarità, anche se con espressività variabile; si ritrovano in tutte le classi sociali ed in tutte le culture, anche se la sintomatologia può variare.

I fattori di rischio:
la componente genetica gioca sicuramente un ruolo importante. Si eredita non la malattia, ma la vulnerabilità. Il ruolo della componente genetica si studia attraverso studi su gemelli monozigoti e studi su gemelli adottati e quindi cresciuti in famiglie diverse.
La nascita nei mesi invernali è un fattore di rischio, probabilmente a causa del maggior numero di infezioni influenzali prenatali. Sono stati messe in relazione alla schizofrenia anche complicanze ostetriche.
La presenza di una famiglia di origine con alta emotività espressa è stata in passato considerata una causa di schizofrenia; attualmente si crede che abbia una decisiva influenza sul decorso del disturbo.



Sintomi della fase di stato

Non esiste un sintomo patognomonico della Schizofrenia, molti affermano che per fare diagnosi occorra uno studio longitudinale del pz, ossia una osservazione negli anni, ma come è facile capire in questo modo non si potrebbe iniziare una terapia specifica e quindi sono necessari dei criteri per fare una diagnosi trasversale.

Sono da considerare tre dimensioni:
1. dimensione negativa,abulia, apatia, appiattimento affettivo
2. dimensione produttiva, caratterizzata da deliri e allucinazioni
3. dimensione della disorganizzazione, caratterizzata da disturbi formali del pensiero e da comportamenti bizzarri .

Il delirio è un disturbo del contenuto del pensiero. Il delirio è una convinzione che non cede alla critica né all’evidenza contraria dei fatti; ha le caratteristiche di assoluta certezza soggettiva, di ininfluenzabilità, associata ad un alterato giudizio di realtà.
Si distingue in base alla derivabilità in delirio primario e delirio secondario o deliroide. In base alla derivabilità (comprensibilità) del delirio, si distingue in 2 tipi:
a. primario: è inderivabile, non intuibile, esula da qualsiasi linea di causalità psicologica; il delirio primario comprende:
 lo stato d’animo predelirante: è una modificazione della coscienza dell’Io e del giudizio di realtà che si traduce in un’esperienza soggettiva di perplessità e angoscia legata alla percezione che i comuni punti di riferimento si stanno dissolvendo; è la sensazione che qualcosa di indefinito sta irreparabilmente cambiando, che la realtà si sta trasformando;
 intuizione delirante: è la fase successiva alla precedente; all’improvviso il sogg. avverte con chiarezza quella nuova certezza che si struttura nel delirio;
 percezione delirante: è l’attribuzione di un significato abnorme, delirante, ad una percezione formalmente corretta (es. il clacson di un’auto mi vuol dire che il mondo sta per finire);
 rappresentazione delirante: come la percezione delirante, ma riferita a qualsiasi tipo di rappresentazione mentale, sia un ricordo, un pensiero, un’immagine.
b. secondario o deliroide: è derivabile e comprensibile, perché può essere secondario a:
 l’umore: d. olotimico, è congruo all’umore del soggetto; per es. un delirio in corso di depressione può essere di colpa, di malattia, di rovina; in corso di mania può essere di grandezza, di invenzione, di potenza.
 situazioni: in certe situazioni di vita particolari, come nei carcerati, o nelle persone sorde o negli immigrati, che non capiscono bene la lingua, si può sviluppare un delirio di persecuzione.
. caratteristiche caratteriali: i soggetti con alto sentire di sé, suscettibili alla critica, diffidenti, possono sviluppare un d. di persecuzione

Si distingue anche in base ai contenuti . In base al contenuto si possono classificare così i deliri:
a. di persecuzione; comprende:
 d. di riferimento: il sogg. è convinto che situazioni, avvenimenti siano riferiti a lui, abbiano un significato per lui;
 d. di persecuzione p.d.: il sogg. è convinto che una o più persone, o un’organizzazione stia tramando contro di lui, che ci sia un complotto ai suoi danni;
 di veneficio: i persecutori attentano alla vita del sogg. tramite l’avvelenamento mediante diversi mezzi (aria, bevande…);
 influenzamento: il pensiero e il corpo sono vissuti dal pz come agiti dall’esterno, come se qualcuno comandasse e influenzasse il corpo o i pensieri tramite vari mezzi (onde elettromagnetiche, raggi, aria); è tipico della schizofrenia, ed è associato alla perdita della coscienza di delimitazione del proprio corpo e della propria mente;
b. depressivi:
 di colpa: il sogg. è convinto di essere il responsabile di colpe gravissime (es. di essere il “mostro di Firenze”);
 di rovina: è convinto che andrà in rovina economicamente e socialmente, e la stessa fine faranno anche i suoi figli e nipoti, a causa sua;
 di malattia, o ipocondriaco: è convinto di essere affetto da una malattia gravissima, incurabile, che lo porterà a morte;
 nihilistico: è convinto di non esistere, o che i propri organi non esistano più, il mondo stesso non esiste;
c. di grandezza:
 megalomanico: è convinto di essere dotato di grandi poteri, materiali e spirituali, fino all’immortalità;
 genealogico: di discendere da alte genealogie;
 di potenza: si identifica con personaggi famosi, politici, militari;
 di invenzione: di essere uno scienziato e di aver fatto grandi scoperte;
d. passionali:
 erotomanico: è la convinzione che un personaggio di spicco sia perdutamente innamorato del sogg. e comunica con lui tramite presunti messaggi attraverso la televisione e il giornale;
 di gelosia: tipico degli alcolisti è la convinzione di essere traditi dal proprio partner; assume un atteggiamento accusatorio, è alla costante ricerca di prove schiaccianti ed improbabili;
e. di trasformazione:
 cosmica: l’universo si sta trasformando;
 zooantropico: il proprio corpo si sta trasformando in quello di un animale;
 di infestazione: è convinto di essere infestato da animali, parassiti.

Le allucinazioni sono disturbi della percezione.
La percezione è quella funzione psichica che integra le sensazioni con l’esperienza appresa.
I disturbi della percezione si distinguono in
 Quantitative: iper- e ipoestesie: l’aumento o la diminuzione della percezione dei suoni, del tatto, della vista ecc. Si ha in particolari stati d’ansia, o affettivi.
 Qualitative:
o Alterazione della percezione del colore (discromatopsie), della forma e dimensione (metamorfopsie), della collocazione spaziale (porropsia, quando un oggetto sembra più lontano);
o Falsamento delle percezioni: sono di due tipi:
 illusioni: quando la realtà oggettiva viene percepita in modo distorto; per es. quando vedo una macchia su un muro e credo che sia un ragno, o mi sembra di riconoscere il volto di un amico fra la folla; l’assetto cognitivo rettifica subito dopo l’errore. Le illusioni possono essere: da disattenzione o stanchezza, affettive (date da un particolare stato emotivo).
 allucinazioni: sono le percezioni senza oggetto. In base all’organo di senso interessato dall’allucinazione si distinguono:
 uditive: sono le più frequenti nella schizofrenia e nel disturbo delirante; possono essere sottoforma di:
• A. imperative: comandano al sogg. un’azione;
• Voci dialoganti: che parlano fra loro;
• Voci commentanti: che commentano l’agire del sogg.;
• Eco del pensiero: è la sonorizzazione esterna del pensiero;
 visive: sono più frequenti in patologie organiche (es. intossicazione da sostanze, delirium tremens, tumori cerebrali);
 olfattive e gustative: sono più frequenti nei disturbi isterici e affettivi;
 cenestesiche: frequenti nella schizofrenia sono percezioni abnormi del corpo o parte di esso (organi interni).

Le allucinazioni tipiche della schizofrenia sono quelle uditive e a volte olfattive. Le allucinazioni visive in presenza di uno stato lucido di coscienza devono subito far pensare a una malattia organica cerebrale.



Secondo Schneider si distinguono:

 Sintomi di primo rango (non specifici ma di grande utilità diagnostica)

 Allucinazioni uditive, sottoforma di voci colloquianti che alludono, commentano e giudicano il pz;

 Influenzamento somatico e del pensiero: sente il proprio corpo e il proprio pensiero dominato da una volontà esterna (automatismo mentale);

 Ripetizione sonora del pensiero: sente riprodotto all’esterno il proprio pensiero appena formulato; si ha una permeazione dell’esterno nel proprio corpo e viceversa, il pz non ha più una identità psico-fisica;

 Percezioni deliranti: percezioni corrette, attribuzione di significato delirante;


 Sintomi di secondo rango (aspecifici)

 Allucinazioni

 Deliri

 Intuizioni deliranti


Andreasen distinse:

 Sintomi positivi (dovuti all’iperattività di sistemi indenni)

 Deliri

 Allucinazioni

 Bizzarrie

 Disturbi formali del pensiero


 Sintomi negativi (dovuti alla lesione di determinati sistemi nervosi)

 Appiattimento affettivo: amimia, riduzione dei movimenti spontanei, scarso contatto visivo;

 Alogia: eloquio povero, aumentata latenza nella risposta, blocco;

 Apatia

 Anedonia

 Deficit dell’attenzione
Secondo Bleuler si distinguono:

 Sintomi fondamentali (necessari per fare diagnosi)

 Associazioni compromesse: dissociazione primaria del pensiero, fino al caratteristico blocco (barrage); si può avere la cosiddetta insalata di parole, la coniazione di neologismi, il pensiero concreto, il pensiero paleologico;

 Affettività incongrua: reazione affettiva apparentemente inadeguata di fronte a qualsiasi stimolo; in realtà il pz soffre della propria incapacità di partecipazione emotiva, vive con uno stato d’animo di vuoto senza speranza e, soprattutto dopo una crisi produttiva, può giungere al suicidio. Nel decorso della malattia si possono avere quadri depressivi; si tratta di segni clinici positivi in quanto indicano un recupero del contatto con la realtà, una presa di coscienza della propria malattia. Superata la fase depressiva segue in genere un periodo di relativo benessere;

 Ambivalenza affettiva: coesistenza di sentimenti opposti nei confronti di una stessa persona, senza attenuazione o reciproca influenza (come accade normalmente);

 Autismo: distacco dalla realtà con evitamento dei rapporti interpersonali; si distingue:
1. autismo ricco, con una notevole attività fantastica (allucinazioni e deliri);
2. autismo povero con coartazione affettiva.


 Sintomi accessori

 Disturbi percettivi: all’esordio e nelle riacutizazioni si hanno le illusioni; le allucinazioni sono uditive, con voci colloquianti, critiche, minacciose, che ripetono i pensieri del pz, e cenestesiche con sensazione di cambiamento del corpo o possessione sessuale;

 Deliri: a carattere persecutorio;

 Disturbi della memoria: nelle forme con disturbi formali del pensiero, inadeguata affettività, povertà di linguaggio si hanno disturbi della memoria di fissazione e di rievocazione a breve termine , dove prevale la povertà di linguaggio, la diminuzione dei movimenti spontanei e l’ottundimento, si hanno alterazioni della memoria a lungo termine;

 Disturbi della personalità: il cluster A del DSM (personalità schizoide, paranoide e schizotipica, in cui prevale l’eccentricità, o la stranezza) sarebbe quello più connesso con la schizofrenia;

 Sintomi catatonici:
• Grande catatonia: arresto psicomotorio, si può verificare il fenomeno della flexibilitas cerea in cui il pz ha un tono muscolare plastico, simile alla cera, e mantiene per qualche momento le posizioni che gli sono state imposte passivamente;
• Piccola catatonia: sintomi catatonici incompleti rappresentati da: barrage, ecolalia o ecopressia (ripetizione automatica dei gesti e delle parole), obbedienza automatica al comando anche se implica sofferenza, negativismo, stereotipie verbali o motorie, manierismo (gestualità e verbalità artefatte, inadeguate), guanciale psichico (testa sollevata dal guanciale con forte impegno dei muscoli del collo)







contatto interpersonale difficile
(disarmonici, perplessi, non interpretano bene la realtà, depersonalizzazione)
intolleranza all’ambivalenza
autismo








ESORDIO

Il tempo medio tra la comparsa dei primi sintomi e la diagnosi di schizofrenia e spesso l’impostazione di una terapia efficace è di circa due anni. Questo vale soprattutto per le forme ad esordio insidioso in cui i sintomi prodromici sono piuttosto aspecifici e quindi possono essere scambiati con esordi di disturbi nevrotici o con “crisi adolescenziali”. Una specificità in questo ambito va ricercata nella sensazione di disagio nel contatto con questi pazienti: questa sensazione è spesso legata ai primi disturbi formali del pensiero, magari leggerissimi e quindi difficilmente identificabili. E’ importante valutare perciò la direzionalità del pensiero e la struttura del linguaggio usato per ottenerla (sintassi, grammatica).
Il disturbo formale del pensiero più frequente nella schizofrenia è la dissociazione:

pensiero dissociato: perdita dei normali nessi associativi fra le singole idee; è frequente nella schizofrenia e in altri dist. psicotici; si manifesta in vario modo:
 fusioni: concetti senza senso che risultano dalla fusione di idee diverse;
 iperinclusioni: inserimento nel corso del pensiero logico di un pensiero inappropriato;
 digressioni o deragliamenti: deviazioni da un tema ad un altro senza rapporti apparenti;
intoppi o barrages: interruzione temporanea del corso del pensiero che si manifesta con un arresto nel discorso, lasciandolo a metà.:


Esempio di perdita dei nessi associativi e di disturbi formali del pensiero nella lettera di un paziente:
“al presente
passato all’ora futuro e all’inizio della vita di ogni dottore sulla capacità che hanno naturalmente la vita d’affari e la fecero su confortevoli atto su capacità di assicurazione agisce alla morale mentale in buona Salute. (:::::::da Arieti “l?interpretazione della schizofrenia”):

Esordio Subdolo

Il soggetto mostra una personalità schizoide, conduce una vita apparentemente anaffettiva, con poca sintonia con l’ambiente, mantiene invariato il proprio atteggiamento indipendentemente dal luogo e dalla situazione; conduce una vita ritirata, tende a chiudersi in se stesso, spesso elaborando speculazioni pseudo-filosofiche o pseudo-scientifiche. Questa condizione può rimanere stabile per molto tempo, fino alla comparsa di un peggioramento, di solito nell’adolescenza: si accentuano i comportamenti bizzarri, si inverte il ritmo sonno veglia, compaiono tematiche di persecuzione, scoppi d’ira immotivati, rifiuto del cibo, allucinazioni. Sono silenziosi, cupi e ritirati (DD con depressione); si può anche avere un esordio psuedo-nevrotico, che si sviluppa con sintomi ossessivi o ipocondriaci.

Esordio Acuto

Si correla con un miglior adattamento sociale, è più responsivo ai farmaci ed è legato ad una migliore prognosi; si conoscono varie modalità di esordio:

Disturbo improvviso del tono dell’umore:
 eccitamento maniacale con estrema agitazione, aggressività, allucinazioni e deliri;
 disturbi acuti depressivi, fino all’arresto psicomotorio;

Crisi di panico:
1. stato delirante di angoscia destrutturata, senza contenuto specifico, legato ad un evento emotivamente difficile, non dorme per 1-2 giorni,
2. sensazione di dissolvimento dei rapporti con il mondo che si rivela minaccioso, ma in modo indefinito; tutto assume un significato causale, anche se il pz non ne conosce il senso;
3. stato di assedio persecutorio, capisce improvvisamente qual è il significato degli eventi ed ha la certezza di una imminente catastrofe; spesso si ha la convinzione che il proprio corpo si stia trasformando in un individuo di sesso opposto;
4. fase strutturata e stabile con la comparsa di deliri e la riduzione dell’angoscia (che adesso ha un nome);
5. fase depressiva: è un segno clinico positivo in quanto indica un recupero del contatto con la realtà, una presa di coscienza della propria malattia. Superata la fase depressiva segue in genere un periodo di relativo benessere.

Buffèt delirante

Eboidofrenia: perdita completa del senso morale; può essere anche un esito del disturbo stesso.


La crisi acuta può rimanere isolata (1/3 dei casi), può ripetersi nel tempo (1/3 dei casi), può evolvere verso la depressione o può evolvere verso un quadro psicotico cronico (1/3 dei casi).


Dalle caratteristiche dell’esordio è possibile capire quale sarà la prognosi; la prognosi buona correla con:
 gravità dell’evento scatenate (più un evento è grave e significativo, migliore è la prognosi);
 latenza tra evento e crisi ( più breve è la latenza, più buona è la prognosi);
 acuzie della sintomatologia (quanto più acuta è la sintomatologia, quanto più grave è la destrutturazione della coscienza, quanto più la prognosi è buona);
 depressione al termine della crisi.


Forme cliniche

Forma Ebefrenica
Il soggetto mostra una personalità schizoide, conduce una vita apparentemente anaffettiva, con poca sintonia con l’ambiente, mantiene invariato il proprio atteggiamento indipendentemente dal luogo e dalla situazione; conduce una vita ritirata, tende a chiudersi in se stesso, spesso elaborando speculazioni pseudo-filosofiche o pseudo-scientifiche. Questa condizione può rimanere stabile per molto tempo, fino alla comparsa di un peggioramento, di solito nell’adolescenza: si accentuano i comportamenti bizzarri, si inverte il ritmo sonno veglia, compaiono tematiche di persecuzione, scopi d’ira immotivati, rifiuto del cibo, allucinazioni. Sono silenziosi, cupi e ritirati (DD con depressione); si ha un ritiro autistico con alterazione formale dei nessi logici.
E’ la forma che più rapidamente va verso la messa fuori uso delle funzioni cognitive, ma non si tratta di una demenza perché è perlomeno parzialmente reversibile.

P. è un giovane di 17 anni studente liceale, intelligente, vivace, con numerosi interessi e con un rendimento scolastico più che buono Un anno prima dell’inizio clamoroso dei disturbi iniziò a mostrare meno interesse sia per l’attività sportiva e di svago in genere che per l’attività di studio. Questo cambiamento fu estremamente graduale, sicchè i genitori se ne resero conto quando comparvero episodi di modificazione del comportamento più marcati, come un litigio di notevole violenza avvenuto con una motivazione poco giustificata. Era comparso inoltre un senso di opprimente indifferenza, di abulia, di isolamento, “una concezione del mondo e di se stesso diversa da quella degli altri”. Questa consiste nel non trovare motivi per vivere , ma nemmeno sufficienti motivi per morire. Alla radice di ciò pare vi sia stata una intuizione delirante, che precedette ogni altra modificazione psichica, descritta come una “esperienza nuova” capitatagli un giorno “quando sentì, recandosi da una ragazza, di essere uscito di casa per la prima volta”. Da allora afferma “di essere cambiato”. Progressivamente l’abulia si era accentuata ulteriormente, studiava di malavoglia, passava la maggior parte del tempo a leggere, a fumare o a girovagare da un amico all’altro, apatico, a volte anche trascurato nella persona. Ripresi gli studi dopo le vacanze estive, il profitto si rivelò disastroso; era sempre abulico, apatico, insoddisfatto, senza interessi, sempre meno comunicativo, in casa dormiva alcune ore nel pomeriggio nonostante i rimproveri della madre.
Una sera improvvisamente si rifiutò di accompagnare i genitori da dei conoscenti e si chiuse in camera. La madre reagì con percosse e il ragazzo si ribellò afferrando un coltello e minacciando di ucciderla. Circa un mese dopo avvenne l’episodio più importante, del quale esistono due versioni. Secondo la prima, fornita dai familiari, nel pomeriggio di quel giorno il ragazzo studiò parte delle lezioni che doveva preparare, aiutò la madre in piccoli lavori, piuttosto mutacico e come soprapensiero; la madre lo lasciò da solo in casa per svolgere qualche commissione e al ritorno incominciò a lamentarsi con il figlio,accusandolo di essere diventato un fannullone. Il ragazzo non reagì, rimase silenzioso continuando a fumare, ma appesala madre, sdraiatasi su una poltrona, chiuse gli occhi per riposare, prese un vaso di cristallo a portata di mano e la colpì in fronte; si chiuse quindi nel bagno e dopo oltre un’ora il padre, rientrato nel frattempo, riuscì a farsi aprire: il ragazzo mormorò qualcosa e coricatosi, si addormentò profondamente. Nel timore che avesse ingerito sonniferi, fu ricoverato al Centro di rianimazione. La seconda versione, quella del ragazzo, è assai più complessa:“Avevo deciso di farla finita. Ho aspettato tutto mercoledì pomeriggio perché mia madre se ne andasse ,ma non se ne è andata. Ho aspettato ancora giovedì. Quando alla sera è andata dai vicini ho pensato di buttarmi giù. Avevo fatto i calcoli; era abbastanza facile: mi sedevo con la schiena rivolta al vuoto sul davanzale della finestra del cucinino. Avrei tirato su le gambe in modo da spostare il baricentro a giù per 21 metri, velocità di impatto 223,700 km/h. Era tutto facile ma non ci sono riuscito. Ho provato 4 o 5 volte, ma niente da fare; non ero mai stato così calmo e tranquillo, in pace anche quando si avvicinava il momento fatale. Alla sera dopo cena, stavo parlando con mia madre quando mi ha dato nuovamente dell’imbecille, del buono a nulla, del fannullone, dello sfaticato. Aveva ragione. Ho pensato che se l’avessi uccisa avrei trovato il coraggio per buttarmi giù. L’ho colpita violentemente con il vaso, pesavo che sarebbe svenuta; se fosse svenuta l’avrei strangolata, ma non è avvenuto così.
(tratto da Torre Psichiatria)




Forma Catatonica
In passato era più frequente, forse perché oggi con la terapia farmacologica si arresta prima che si arrivi al blocco psicomotorio.

Grande catatonia: arresto psicomotorio, si può verificare il fenomeno della flexibilitas cerea in cui il pz ha un tono muscolare plastico, simile alla cera, e mantiene per qualche momento le posizioni che gli sono state imposte passivamente; si tratta di un disturbo della volontà, non riesce più a fare un programma motorio e accetta passivamente quello imposto. Può rimanere così per ore ma anche per mesi, più frequentemente si tratta di alcuni giorni in cui il pz non si alimenta, non dorme, presenta incontinenza o ritenzione urinaria. L’arresto si può interrompere con un attacco di aggressività, spesso indotto da chi sta attorno al pz e cerca in tutti i modi di “risvegliarlo”.

Piccola catatonia: sintomi catatonici incompleti, tipici dei periodi intercritici, rappresentati da:
 barrage;
 ecolalia o ecopressia ( ripetizione automatica dei gesti e delle parole), si tratta di un deficit di volontà in cui il pz viene trascinato dalla volontà altrui;
 obbedienza automatica al comando anche se implica sofferenza;
 negativismo attivo (fa esattamente il contrario di quello che l’interlocutore gli dice) o passivo (opposizione a quello che l’interlocutore dice di fare);
 stereotipie verbali o motorie: interrompono la normale attività del pz, possono essere scambiati per tic, e sono facilmente appresi da altri pz;
 manierismo: gestualità e verbalità artefatte, esagerate, caricate;
 guanciale psichico: testa sollevata dal guanciale con forte impegno dei muscoli del collo; si ritrova anche negli ansiosi.

Forma Paranoidea
Molti errori diagnostici confluiscono in questo quadro caratterizzato dall’avere un esordio quasi sempre acuto, con deliri e allucinazioni e in cui non ci sono destrutturazione della personalità, autismo e isolamento sociale; sono persone che vivono nel mondo anche se in modo un po’ strano.
L’esordio è più tardivo e, anche se da l’impressione di minor gravità, in realtà non ha una buona prognosi perché sono frequenti i suicidi, se si interviene farmacologiocamente però si possono avere dei buoni risultati.

C. è una donna di 40 anni, impiegata. I primi sintomi risalgono a circa 12 anni fa. Incominciò a sospettare della suocera temendo che le somministrasse stupefacenti, cui attribuiva un certo grado di stenia di recente comparsa, effettuò diversi sopralluoghi inquisitori nell’alloggio della suocera per controllare che cibi e bevande non contenessero stupefacenti. In una occasione il marito la sorprese nottetempo mentre si aggirava per l’alloggio ed avvertì odore di gas. Alle sue richieste di spiegazioni, l’ammalata rispose: “Ma tu sei già morto ed io voglio morire con te”. Dopo qualche giorno tale convincimento venne spontaneamente abbandonato. In seguito compaiono allucinazioni acustiche, spesso il marito sorprende la moglie con l’orecchio applicato al muro. C. dichiara di ascoltare voci appartenenti sovente a persone note che talvolta esprimono giudizi poco lusinghieri sulla sua moralità, altre volte l impongono determinate azioni. Inizialmente critica i suoi disturbi e chiede ai suoi familiari cosa le succede, in seguito il suo controllo critico si affievolisce fino a somparire. Segue un periodo di anni in cui le condizion psichiche peggiorano con intervalli relativamente lunghi di relativo benessere: numerosi ricoveri in case di cura e ospedali psichiatrici.
Attualmente C. è tranquilla, ordinata nella persona, con un certo grado di manierismo nell’espressione e nei gesti. Persistono allucinazioni uditive complesse, a volte a carattere imperativo, in altri casi cosituite da giudizi sulla moralità della paziente; si associano vivaci allucinazioni cenestesiche: la paziente sente il proprio corpo che gonfia, il volto che muta aspetto, corpi estranei penetrarle nei genitali.
(tratto da Torre Psichiatria)

Forma Simplex
Forma rara ad esordio precoce durante l’adolescenza, caratterizzata da sintomi negativi quali apatia e abulia; sono persone chiuse, introverse, stralunate, impoverite, incapaci di programmare la propria vita e di mantenere un ruolo nella società, vivono con un continuo senso di inadeguatezza e incapacità, tanto che è difficile capire se non si tratti di una vera demenza. Sono soggetti che spesso vengono emarginati (deriva sociale).



Disturbo Delirante
Si caratterizza per la presenza di un delirio in genere ben strutturato (al contrario della schizofrenia, in cui è meno strutturato e coerente), per lo più in assenza di allucinazioni (o, anche se presenti, non sono l’aspetto principale), con un funzionamento sociale/lavorativo abbastanza ben mantenuto.
Il disturbo deve durare almeno 1 mese.
In base al contenuto del delirio si classificano in:
 persecutorio: il soggetto è convinto che vi sia una o più persone o vere organizzazioni che tramano contro di lui; si mostra diffidente e spesso ha un atteggiamento querulomane.
 di gelosia (tipico degli alcolisti cronici): il sogg. è convinto di essere tradito dalla partner, assume un atteggiamento accusatorio, è alla costante ricerca di prove schiaccianti, anche improbabili, può diventare aggressivo.
 erotomane: il soggetto, in genere donna, è convinto che un personaggio di spicco sia innamorato di lui e ne ha la certezza attraverso prove, quali “messaggi” dati alla televisione e rivolti al soggetto stesso, frasi sul giornale ecc.
 somatico: c’è la convinzione da parte del sogg. di essere affetto da una grave malattia, oppure che il proprio corpo si stia trasformando o che sia infestato da parassiti, o di emanare un cattivo odore.
 di grandezza: convinzione di essere un leader politico, o religioso, o di appartenere ad un’alta genealogia, o uno scienziato che ha fatto grandi invenzioni.

Il disturbo insorge in età adulta, ha un andamento per lo più cronico, si può trattare farmacologicamente con antipsicotici.

Disturbo Psicotico Breve
E’ una psicosi che dura meno di un mese, ha un’insorgenza improvvisa. Colpisce soprattutto persone giovani-adulte, ha andamento per lo più ricorrente con intervalli liberi da sintomi fra i vari episodi di malattia. L’esordio è spesso successivo ad un evento traumatico importante (una violenza sessuale subìta per es.). La sintomatologia è caratterizzata da: perplessità e stato confuso-onirico (=un restringimento della coscienza per cui il sogg. appare in uno stato sognante che si alterna ad uno stato di maggior lucidità), deliri, allucinazioni, allentamento dei nessi associativi, comportamento disorganizzato.
Veniva chiamato anche bouffè delirante e psicosi cicloide. Come sintomatologia è simile alle psicosi puerperali, che però insorgono dopo il parto e la tematica delirante è tutta rivolta al neonato.
Il trattamento è farmacologico, con antipsicotici, ma anche antidepressivi perché è frequentemente associata una componente affettiva importante.

Disturbo Schizofreniforme
Si tratta di una diagnosi provvisoria quando si è di fronte a sintomi psicotici, quali deliri e allucinazioni, ma ancora non ci sono tutti i criteri per porre una diagnosi certa. Per es. per fare diagnosi di schizofrenia è necessario aspettare 6 mesi e vedere l’andamento dei sintomi. Per questo non ha una valenza clinica vera e propria.

Disturbo schizoaffettivo
E’ un disturbo che si caratterizza per la presenza di sintomi psicotici (deliri e allucinazioni) in presenza anche però di sintomi affettivi che, di per sé, rispondono alla diagnosi di depressione o mania. Per fare diagnosi di dist. schizoaffettivo però è necessario che per almeno 2 settimane i sintomi psicotici si siano presentati in assenza dei sintomi affettivi. Così è possibile distinguerli dai disturbi dell’umore con sintomi psicotici, nei quali il disturbo dell’umore (mania o depressione) è il disturbo primario che poi si aggrava con sintomi psicotici.

Disturbo Psicotico Indotto
E’ stata anche chiamata folie a deux (follia a due). E’ un delirio che insorge in una persona che vive a stretto contatto con un altro soggetto che delira (sia esso schizofrenico o con disturbo delirante, per es.). In genere “l’indotto” non è dotato di grande intelligenza e senso critico e vive in una posizione di subordinazione rispetto al delirante primario. La terapia dell’indotto consiste nell’allontanarlo dal delirante primario.

Disturbo dell’umore con sintomi psicotici
E’ caratterizzato dalla comparsa di sintomi psicotici cu n disturbo dell’umore preesistente, per es. una mania o una depressione. In genere il delirio è olotimico, e congruo alla tonalità dell’umore: con tematiche depressive nella depressione (delirio di colpa, di rovina, di malattia), con tematiche di grandezza nella mania (delirio megalomanico, di genealogia, di potenza, di invenzione…); tuttavia il delirio può anche essere incongruo all’umore, o avere caratteristiche di bizzarria come quelli della schizofrenia.
Il trattamento è del disturbo dell’umore, in prima linea, eventualmente associando antipsicotici.