Disturbi mentali organici

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DISTURBI MENTALI ORGANICI

I disturbi mentali organici sono condizioni psicopatologiche causate da una sofferenza cerebrale diretta o indiretta dovuta ad una condizione medica.

Si suddividono in:
a. •Quadri con deficit cognitivi globali: delirium e demenza
b. • Quadri con deficit cognitivi parziali: sindrome amnestica e allucinasi.
c. •Equivalenti “funzionali”: sindromi organiche dell’umore, d’ansia, deliranti e di personalità.
d. •Intossicazione o astinenza associate all’uso di farmaci o sostanze.

Il disturbo mentale dovuto ad una malattia organica si deve sospettare quando sussistono:
• •Presenza di sintomi psichici inquadrabili in uno specifico disturbo mentale
• •Dimostrazione fondata sull’anamnesi, sull’esame fisico o sui reperti di laboratorio che l’alterazione è la diretta conseguenza di una condizione medica generale
• • Certezza o forte sospetto che l’alterazione non sia meglio giustificata da un altro disturbo mentale

In base al tipo di relazione con la condizione medica generale i disturbi mentali organici si suddividono in:
1. •Reazione psicologica disadattiva: componente aspecifica di disagio psichico
2. •Scatenati: patologia organica o sostanze favorenti l’esordio di un disturbo psichiatrico in soggetti predisposti
3. •Sintomatici: patologia organica o sostanze responsabili in via diretta o indiretta delle alterazioni neurochimiche sottostanti il disturbo psichiatrico
I sintomi più associati con condizioni mediche sono: deflessione del tono dell’umore, deficit di concentrazione o di attenzione, iporessia, (ipo)mania, astenia, aggressività, ansia, panico, deliri, allucinazioni, allucinosi, depersonalizzazione, derealizzazione, insonnia, ossessioni, ecc.
Quando si deve sospettare un disturbo mentale organico ?
• •Presenza di patologia organica con eventuale sospetta sofferenza cerebrale diretta o indiretta
• •Miglioramento dei sintomi psichici con la cura della malattia o peggioramento con il peggiorare di essa
• •Uso di sostanze o abuso di farmaci
• •Miglioramento dei sintomi psichici sospendendo le sostanze o i farmaci
• •Alterazione di esami ematici o strumentali
• •Segni patologici all’esame neurologico
• •Precoci, polimorfe e disomogenee alterazioni alle valutazioni con test neuropsicologici
• •Riduzione parallela della capacità intellettiva
• •Atipie di esordio, decorso e sintomatologia rispetto al disturbo primario
• •Soggetto senza precedenti elementi anamnestici personali o familiari di un disturbo psichico

LA DEMENZA

Lo studio della demenza sta acquistando sempre più importanza a causa del progressivo invecchiamento della popolazione e quindi dell’aumento del numero di soggetti affetti da tale patologia.
La prevalenza stimata di demenza moderata/grave nella popolazione di età pari o superiore a 65 anni è di circa il 5%. All'interno di questo vasto gruppo di soggetti la prevalenza aumenta esponenzialmente con l'età. Si ha l’1.5-2% fra i 65 e i 69 anni, il 5.5-6.5% fra 75 e 79 anni, il 20-22% fra 85 e 89 anni.
Per quanto riguarda la sottotipizzazione, la demenza di tipo Alzheimer è la più frequente in Nord America, Scandinavia e Europa mentre in Russia e Giappone la demenza vascolare è la più diffusa.
La demenza di tipo Alzheimer è più comune nell'età avanzata; fra gli ultra 75enni il rischio è sei volte maggiore rispetto alla demenza vascolare. Sembra inoltre che colpisca maggiormente le donne mentre la demenza vascolare risulterebbe più diffusa nel sesso maschile. Fra i pazienti anziani con patologia psichiatrica la demenza di tipo Alzheimer è molto più comune (50-70%) rispetto alla demenza vascolare (15-25%).

Nosologia
Da un punto di vista di classificazione diagnostica, la demenza è oggi parte dei più recenti sistemi nosografici psichiatrici. Già con il DSM III ed il DSM IIIR la demenza era stata inclusa fra i disturbi di pertinenza psichiatrica e considerata una delle possibili manifestazioni psichiatriche di disturbi organici. La demenza è stata anche considerata un disturbo con sottotipizzazioni specifiche, fra cui l'Alzheimer, la demenza multi infartuale, la demenza associata ad alcolismo e la forma non altrimenti specificata.
Il DSM IV ha successivamente abbandonato la distinzione fra demenza intesa come sindrome e demenza intesa come disturbo, delineando piuttosto quei disturbi tipo demenza dovuti a specifiche condizioni cliniche o cerebrali. Attualmente il DSM IV prevede la diagnosi di demenza di tipo Alzheimer, demenza vascolare, demenza dovuta ad altre condizioni mediche generali, demenza indotta da sostanze, demenza da eziologie multiple, demenza non altrimenti specificata.
Per quanto riguarda la decima edizione dell'International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD 10), si fa riferimento a 4 categorie diagnostiche: 1) demenza di tipo Alzheimer; 2) demenza vascolare; 3) demenza in corso di altre patologie (per esempio la demenza dovuta alla malattia di Pick, di Huntington, al morbo di Parkinson, da Creuzfeldt-Jacob); 4) demenza non specificata.

Eziologia
La demenza viene attualmente definita come una diminuzione della cognizione in assenza di modificazioni dello stato di coscienza e si caratterizza per la perdita di più di una funzione cognitiva.
Le cause più comuni di demenza sono riassunte nella tabella sottostante:


Eziologia della demenza
Neoplasie
primaria
secondarie
Traumi
ematoma
demenza post traumatica
Infezione cronica
sifilide
malattia di Creutzfeuldt-Jacob
AIDS
Cardiache/vascolari
infarto singolo
infarti multipli
infarto esteso
infarto lacunare
malattia di Binswanger (encefalopatia sottocorticale aterosclerotica)
tipo emodinamico
Congenite/ereditarie
malattia di Huntington
leucodistrofia metacromatica
Psichiatriche primarie
pseudodemenza
Fisiologiche
epilessia
idrocefalo normoteso
Metaboliche
carenza vitaminica
disturbo cronico del metabolismo
stato atossico cronico
endocrinopatia cronica
Demenza degenerativa
malattia di Alzheimer
malattia di Pick
morbo di Parkinson
paralisi sovranucleare progressiva
malattia di Fahr
morbo di Wilson
Demielinizzanti
sclerosi multipla
Farmaci e sostanze tossiche
alcol
metalli pesanti
intossicazione da monossido di carbonio
farmaci (per lo più ipnotici, ansiolitici, sedativi)
radiazioni

Danni a carico del Sistema Nervoso Centrale
La lesione cerebrale nei quadri di demenza si verifica generalmente a carico del lobo frontale e dell’area sottocorticale.
Il danno frontale si ha nel 10-20% dei casi e interessa maggiormente soggetti in età compresa fra 50 e 60 anni. I sintomi precoci sono caratterizzati da una importante modificazione della personalità e del comportamento. Le modificazioni della personalità includono disinibizione, condotte socialmente inadeguate, perdita di insight per poi evolvere verso l’apatia, il mutacismo, e i comportamenti ripetitivi. Inoltre, in alcuni casi, possono essere coinvolte anche la memoria e le funzioni cognitive. I test neuropsicologici tipicamente rivelano un deficit del pensiero astratto, dello spostamento dell’attenzione, o della capacità di decidere.
Nella fase iniziale il disturbo è essenzialmente caratterizzato da una modificazione del comportamento e della personalità, tali sintomi, associati alla presenza dei riflessi primitivi, ai risultati dei test neuropsicologici e del neuroimaging, che evidenzia il coinvolgimento del lobo frontale, possono aiutare ad effettuare una diagnosi pre-mortem di demenza di tipo frontale.

La degenerazione sottocorticale è invece caratteristica di quadri di malattia più specifici: la malattia di Huntington, la paralisi sopranucleare progressiva, la malattia di Fahr. Si tratta di quadri con specifiche caratteristiche, non generalizzabili né da un punto di vista clinico né da un punto di vista di neuroimaging.

Un tipizzazione più specifica può essere invece effettuata per le forme di demenza cerebrovascolare. Essa si presenta con quadri clinici differenti a seconda della sede del danno cerebrovascolare. La causa è sempre l’infarto cerebrale che rappresenta la via finale comune di molti processi patogeni fra cui il tromboembolismo, di solito a partenza da una grossa placca aterosclerotica o da un camera cardiaca, l’anossia secondaria all’arresto cardiaco, l’ipotensione, l’anemia, l’apnea possono, complicanze cerebrovascolari da ipertensione o da malfunzionamento artero-venoso, responsabili queste ultime di circa il 15% dei quadri.
Le caratteristiche cliniche della demenza vascolare dipendono dalla sede dell’infarto. Ad esempio nel caso in cui sia colpito estesamente l’emisfero dominante si ha alexia, agrafia, afasia, acalculia, disorientamento destra-sinistra, agnosia. In genere l’esordio è improvviso e si accompagna all’evidenza di lesioni focali specifiche al neuroimaging.
Più frequentemente, però, la demenza vascolare è data da lesioni multi-infartuali. Gli infarti possono essere estesi o, più spesso, di piccole dimensioni (infarti lacunari). In genere, vengono coinvolte le piccole arterie che irrorano i gangli della base, il talamo e la capsula interna. I conseguenti deficit neurologici e cognitivi possono risolversi dopo lo stroke o più frequentemente residuare in sequele sintomatologiche o in un franco quadro patologico.

Merita una trattazione a parte la pseudo-demenza in quanto corrisponde a un deficit cognitivo non associato a danno cerebrale rivelabile al neuroimaging ma secondario a un disturbo psichiatrico, soprattutto alla depressione maggiore. Il deficit è di solito di natura sottocorticale, coinvolge l’attenzione, la velocità dei processi mentali, la capacità mnemonica, la fluidità verbale e la elaborazione. I pazienti possono memorizzare nuove informazioni ma avere difficoltà a ricordare le precedenti a meno che non ricevano stimoli ausiliari.

Diagnosi
Il primo elemento da valutare per formulare il sospetto diagnostico di demenza è la presenza o meno di deficit cognitivo, in quanto solo la sua presenza permette di poter considerare la diagnosi di demenza. E’ anche necessario dimostrare l’assenza di un disturbo dello stato di coscienza e la presenza di danni molteplici a carico del Sistema Nervoso Centrale.
Per la demenza di Alzheimer sono poi da valutare due fondamentali fattori di rischio: il carico familiare e l’età. La storia familiare è molto importante anche nelle forme ereditarie di demenza, fra cui il morbo di Huntington, che viene trasmesso attraverso un singolo gene dominante con penetranza pari al 100%. Esistono anche evidenze su una certa predisposizione familiare alla demenza di tipo vascolare.
La demenza vascolare è fortemente associata ai fattori di rischio per le patologie cerebrovascolari: ipertensione, patologia cardiaca, attacchi ischemici transitori, diabete mellito. L’obesità, lo stile di vita sedentario, l’uso di tabacco e di alcol, i livelli ematici di colesterolo e di lipidi elevati sono invece fattori di rischio meno riconosciuti.
Una storia di traumi cerebrali o multipli ripetuti nel tempo (come ad esempio si ha nei boxer) depone a favore di un quadro di demenza da trauma.
La presenza di fattori di rischio di natura infettiva quali la siero positività per l’HIV, l’omosessualità, avere rapporti sessuali occasionali o promiscui, l’uso di droghe per via endovenosa, sono da valutare nella possibile diagnosi di demenza da cause infettive.
Pazienti con una malattia organica cronica come l’insufficienza renale, l’epilessia, la cirrosi epatica sono ad alto rischio di sviluppare un quadro di demenza.
Infine, è anche da tener presente la storia di esposizione occupazionale a metalli pesanti o altre tossine.
Sulla base del sospetto diagnostico sarà poi necessario fare test neuropsicologici, approfondimenti laboratoristici e di neuroimaging.
La diagnosi differenziale prevede in primis l’esclusione dello stato confusionale, soprattutto negli anziani o dopo un trauma importante. La differenziazione si basa proprio sulla presenza di un’alterazione dello stato di coscienza che la demenza non prevede.
La demenza deve inoltre essere distinta da disfunzioni cognitive specifiche e da danni cerebrali focali quali afasia ed amnesia. Infine, la diagnosi differenziale deve essere effettuata con i disturbi dell’umore, una storia pregressa o corrente di disturbo affettivo dovrebbe far valutare la possibilità che si tratti di un disturbo depressivo maggiore.

Decorso e prognosi
La velocità dell’evoluzione del quadro varia da individuo a individuo. Nella demenza vascolare, per esempio, la progressione può essere più lenta se vengono sensibilmente ridotti i fattori di rischio per la patologia cerebrovascolare. Alcune forme di demenza, specialmente se collegate a patologie endocrinologiche o metaboliche o a intossicazione, si possono risolvere interamente con la terapia o la rimozione del disturbo di base. In ogni caso, un danno che persista a lungo a carico del Sistema Nervoso Centrale in genere residua in un deficit cronico che permane anche se la noxa patogena è stata rimossa. Le forme di demenza da tumore o infezione hanno in genere un pattern evolutivo simile.
Per quanto riguarda l’outcome è di fondamentale importanza l’età di insorgenza. Le forme degenerative hanno in genere un esordio insidioso ed evolvono in modo progressivo. Le forme vascolari seguono per lo più un andamento a gradini, in parallelo al verificarsi di nuovi infarti. Le forme da infezione sono in genere acute mentre le metaboliche possono esordire rapidamente o lentamente.

Trattamento
Considerando che le possibilità di terapia della demenza sono oggi particolarmente limitate, il primo passo importante è rappresentato dalla prevenzione e la riduzione dei fattori di rischio. Perciò risulta di fondamentale importanza nelle forme di demenza vascolare per esempio il controllo della dieta, del diabete, della ipertensione arteriosa nonché l’uso di anti-aggreganti e anticoagulanti.
Può inoltre essere utile un approccio di miglioramento della sintomatologia presente attraverso l’uso di farmaci sintomatici e non. Per esempio, gli antidepressivi e la terapia elettroconvulsivante non sono controindicati qualora fossero presenti sintomi depressivi. L’uso degli antipsicotici dovrebbe invece essere limitato dato che i pazienti con demenza sono molto sensibili agli effetti collaterali di tipo exatrpiramidale. Le benzodiazepine dovrebbero essere evitate in quanto possono produrre uno stato confusionale e compromettere le capacità cognitive residue.
In associazione con le terapie farmacologiche, la demenza necessita sempre di interventi di altra natura che oggi consistono essenzialmente nella riabilitazione cognitiva e cognitivo-comportamentale. Per quanto riguarda la riabilitazione cognitiva sono oggi disponibili alcune tecniche. Il memory training consiste ad esempio in una stimolazione della memoria procedurale motoria ed è finalizzato a migliorare i tempi di esecuzione di alcune attività della vita quotidiana quali lavarsi, vestirsi, alimentarsi. Questa tecnica è risultata utile per migliorare l’autonomia del paziente e quindi la qualità di vita del caregive. Esiste inoltre la tecnica dello spaced-retrivial che è caratterizzata dal recupero di una particolare informazione ad intervalli di tempo crescenti, ad esempio l’associazione nome-faccia,. Questo tipo di intervento riabilitativo è risultato utile a migliorare la capacità di identificazione degli oggetti, l’associazione nome-faccia, la collocazione spaziale degli oggetti, la programmazione delle attività quotidiane. Risultati positivi sono stati riscontrati anche con l’utilizzo di ausili mnesici esterni quali diari, segnaposto, suonerie. Questi sembrano migliorare la programmazione delle attività quotidiane e rallentare il declino del paziente.
Un altro approccio consiste nella terapia di orientamento alla realtà (ROT), viene effettuata tramite ripetute stimolazioni multimodali – verbali, visive, scritte, musicali – che hanno lo scopo di rafforzare le informazioni di base del paziente rispetto alle coordinate spazio temporali e alla storia personale. Esistono due diversi tipi di terapia di orientamento alla realtà, quello formale e quello informale.La ROT informale prevede l’introduzione di facilitazioni temporo-spaziali nell’ambito della vita del paziente (calendari, segnali chiaramente leggibili, colori delle pareti) e un processo di stimolazione continua che coinvolge familiari e operatori sanitari. La ROT formale consiste invece in sedute giornaliere di gruppo della durata di 45 minuti in cui un operatore impiega una metodologia di stimolazione standardizzata, finalizzata a orientare il paziente rispetto allo spazio, all’ambiente, alla propria vita personale. Tale tecnica ha per adesso dimostrato discreti risultati relativamente all’orientamento e alla memoria per fatti personali, sono invece molto scarsi i risultati sul piano funzionale.
Nell’ambito degli interventi psicosociali applicabili al paziente anziano, merita uno spazio la terapia di reminiscenza nella quale gli eventi remoti rappresentano lo spunto per stimolare le risorse mnesiche residue del paziente e per recuperare esperienze emotivamente piacevoli. Tale metodo riesce anche a ridurre l’isolamento, migliorare il tono dell’umore e la qualità di vita dei pazienti e incrementare la capacità cognitiva attraverso il recupero degli eventi passati.
La Rimotivamzione è, invece, una tecnica cognitivo-comportamentale con lo scopo di rivitalizzare gli interessi per gli stimoli esterni, di indurre gli anziani a relazionarsi con gli altri, affrontare e discutere argomenti contingenti della realtà circostante. Tale tecnica può però essere adottata solo in casi di limitazione lieve delle funzioni cognitive.
Un altro approccio valido è rappresentato dalla riabilitazione motoria attraverso la quale è possibile conservare le abilità motorie del soggetto, stimolare l’appetito, migliorare il ciclo sonno-veglia e favorire la socializzazione con gli altri.
Infine, tra le tecniche di stimolazione sono da ricordare la terapia occupazionale e la musicoterapia.

Un altro elemento di fondamentale importanza è poi l’ambiente in cui il paziente demente vive. Tale ambiente dovrebbe essere il più ospitale possibile e rispettare quattro principi fondamentali:
1. garantire la sicurezza;
2. compensare le disabilità, i disturbi della memoria e dell’orientamento;
3. evitare stimoli stressanti e/o ridondanti;
4. rispettare la privacy e le capacità decisionali residue.
Il tipo di intervento da effettuare sull’ambiente è in genere sostanzialmente semplice e consiste ad esempio nell’eliminazione di oggetti ingombranti all’interno della casa o di oggetti che possano rendere difficile l’uso di portesi ortopediche (tappeti, mobili), nella creazione di spazi finalizzati ad ospitare pazienti con deterioramento cognitivo, nell’utilizzare luci di sicurezza notturne e un’illuminazione adeguata nel vano scale e nei corridoi. I colori dei pavimenti, delle pareti e degli oggetti dovrebbero inoltre essere ben contrastati per migliorare la capacità di discriminazione. E’ poi utile contrassegnare con diversi colori gli spazi o i percorsi con diverse destinazioni. Altri ausili ambientali sono orologi e calendari.E’ inoltre necessario tener presente che i soggetti affetti da demenza possono avere difficoltà a tollerare elevati livelli di stimolazione ambientale (rumori molto forti durante le attività di pulizia, TV, radio).

L’ultimo aspetto da valutare è infine la possibilità che, qualora il paziente demente non riceva un’assistenza formale, i caregiver informali (in genere i familiari) vadano in burn out. In questo caso è utile l’assistenza domiciliare integrata per fornire un adeguato supporto familiare e conservare il più a lungo possibile l’inserimento in famiglia del paziente, condizione questa assolutamente da privilegiare rispetto alla istituzionalizzazione. Negli stadi terminale della malattia, tuttavia, l’istituzionalizzazione può rappresentare l’unica strada possibile. Le istituzioni attualmente disponibili sono le residenze sanitarie assistenziali (RSA), le unità speciali di trattamento (special care units), il centro diurno e il day hospital.

Dalla presente trattazione risulta pertanto che la demenza è un quadro complesso e irreversibile che necessita di numerose cure e soprattutto di una adeguata integrazione fra terapie farmacologiche e non farmacologiche, fra accudimento dato da caregiver formali ed informali.



DISTURBI MENTALI ORGANICI

INTRODUZIONE
I disturbi mentali organici sono condizioni psicopatologiche causate da una sofferenza cerebrale diretta o indiretta dovuta ad una condizione medica.
Si suddividono in:
• Equivalenti “funzionali”: sindromi organiche dell’umore, d’ansia, deliranti e di personalità che nel DSM-IV sono classificate come disturbi dell’umore, d’ansia, deliranti, di personalità secondari a condizione medica generale o all’uso di farmaci o sostanze.
• Quadri con deficit cognitivi globali: delirium e demenza
• Quadri con deficit cognitivi parziali: sindrome amnestica e allucinosi.


A) DISTURBI MENTALI SECONDARI A CONDIZIONE MEDICA GENERALE O ALL’USO DI FARMACI O SOSTANZE

DEFINIZIONE: Quadri clinici caratterizzati da una costellazione psicopatologica del tutto sovrapponibile a quella presente nei vari disturbi psichici ma in realtà secondari a condizioni mediche generali o all’assunzione di farmaci o sostanze psicoattive.
Il disturbo mentale dovuto ad una malattia organica si deve sospettare quando sussistono:
• Presenza di sintomi psichici inquadrabili in uno specifico disturbo mentale
• Dimostrazione fondata sull’anamnesi, sull’esame fisico, sugli esami strumentali o sui reperti di laboratorio della presenza di una condizione medica generale. Per fare diagnosi di “dovuto a condizione medica”, è necessario che il nesso eziopatogenetico sia plausibile (i.e. depressione a seguito di un trauma ad un piede non può essere un disturbo dell’umore dovuto a condizione medica!!!) e che sia rispettato il criterio temporale: è necessario che vi sia una stretta relazione temporale tra insorgenza del quadro psichico e presenza della patologia organica.
In base al tipo di relazione con la condizione medica generale i disturbi mentali organici si suddividono in:
• Reazione psicologica disadattiva: componente aspecifica di disagio psichico alla patologia organica
• Scatenanti: patologia organica o sostanze favorenti l’esordio di un disturbo psichiatrico in soggetti predisposti
• Sintomatici: patologia organica o sostanze responsabili in via diretta o indiretta delle alterazioni neurochimiche sottostanti il disturbo psichiatrico

Fattori che dovrebbero far venire il sospetto di disturbo mentale organico
- Primo episodio, ad esordio acuto, in età senile
- Atipia di decorso e sintomatologia rispetto al disturbo primario
- Soggetto senza precedenti elementi anamnestici personali o familiari di un disturbo psichico
- Segni patologici all’esame neurologico
- Dispercezioni diverse da quelle uditive
- Precoci, polimorfe e disomogenee alterazioni alle valutazioni con test neuropsicologici
- Riduzione parallela della capacità intellettiva
- Resistenza al trattamento psicofarmacologico/psicoterapico
- Miglioramento dei sintomi psichici con la cura della malattia o peggioramento con il peggiorare di essa
- Uso di sostanze o abuso di farmaci
- Miglioramento dei sintomi psichici sospendendo le sostanze o i farmaci

A1) DISTURBI DELL’UMORE DOVUTI A CONDIZIONE MEDICA O FARMACI

Le principali condizioni mediche che possono causare un episodio di depressione maggiore sono:

M. neurologiche (neoplasie cerebrali, demenza tipo Alzheimer o vascolare, morbo di Parkinson, sclerosi multipla)
M. endocrine (ipotiroidismo, m. di Cushing, m. di Addison)
M. infettive (AIDS, mononucleosi infettiva, TBC, epatite)
M. autoimmuni (Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide)
Assunzione di farmaci (corticosteroidi, antiipertensivi, antiblastici, antibiotici, interferone)
Sospensione di psicostimolanti (anfetamine, cocaina)

Casi clinici
B.N., 68 anni, donna
Da 2 anni, fenomenica depressiva con riduzione dello slancio vitale, iporessia con dimagrimento, insonnia, deficit cognitivi, marcata faticabilità, irritabilità
Anamnesi: familiarità positiva per depressione
nessun precedente psichiatrico
Esame fisico: Adiposità centrale (tronco, spalle, collo, faccia), assottigliamento arti, cute atrofica
Esami laboratorio: ipercortisolismo, iperglicemia
Diagnosi: Sindrome di Cushing

V.R., 31 anni, donna
Da circa 1 anno: flessione del tono dell’umore, pessimismo, irrequietezza, rallentamento psicomotorio, riduzione dell’autostima, deficit cognitivi (attenzione/concentrazione)
Storia familiare e personale negativa per disturbi dell’umore
Primo episodio
Nessuna risposta terapia antidepressiva
TAC: processo espansivo a livello fronto-temporale

Le principali condizioni mediche che possono causare un episodio (ipo)maniacale sono:

AIDS
Sindrome post-encefalitica
Neoplasie cerebrali
Ipertiroidismo, m. Cushing
Mania indotta da:
Amfetamine
Cocaina
Antidepressivi
Caffeina
Corticosteroidi
L-dopa
Broncodilatatori
Decongestionanti
Fenilciclidina

Caso clinico
F.N., 34 anni, maschio
Da circa 10 giorni presenta iperattività, logorrea, disforia, ridotto bisogno di sonno, allentamento dei freni inibitori, irritabilità
No precedenti psichiatrici
All’anamnesi: negli ultimi 3 anni, abuso di sostanze ad azione psicostimolante (cocaina, amfetamine)

A2) DISTURBI D’ANSIA DOVUTI A CONDIZIONE MEDICA O FARMACI

A seguito delle seguenti patologie possono verificarsi quadri clinici caratterizzati da una sintomatologia ansiosa clinicamente significativa nel cui contesto possono essere presenti attacchi di panico, sintomi d’ansia generalizzata oppure ossessioni e compulsioni.

Principali cause:
M. cardiovascolari (ischemia coronarica, embolia polmonare, aritmie cardiache, prolasso della mitrale, ipertensione essenziale)
M. polmonari (malattie polmonari ostruttive croniche, asma)
M. endocrine (ipertiroidismo, feocromocitoma, ipoglicemia, sindrome di Cushing)
Tossico-metaboliche (intossicazione da caffeina, cocaina, amfetamina, sospensione di psicofarmaci, astinenza o delirium da sostanze)
M. neurologiche (epilessia/neoplasie del lobo temporale e frontale, sindrome vertiginosa, encefaliti, aterosclerosi cerebrale)
Disfunzioni esofagee (esofago irritabile), ernia iatale

Casi clinici
F.C., 43 anni,maschio
Da 3 mesi episodi critici caratterizzati da Ansia, Labilità emotiva, Dimagrimento, Vampate di calore, Tremore, Tachicardia, Tensione muscolare, Somatizzazioni gastro-enteriche.
Sospetto di disturbo di panico che il paziente aveva già presentato circa 7 anni prima in occasione della separazione dalla moglie. Intraprendeva trattamento a base di Paroxetina senza efficacia a cui veniva poi associata una psicoterapia cognitivo comportamentale.
Esami ematochimici: aumento degli ormoni tiroidei (T3 e T4) e riduzione del TSH.
Diagnosi: Ipertiroidismo da patologia tiroidea

R.L, 54 anni, maschio
Crisi caratterizzate da tachicardia, sudorazione profusa, dolore e sensazione di freddo agli arti, pallore al volto, ipertensione
Dopo le crisi spossatezza e depressione
Nessun precedente psichiatrico
Pressione durante la crisi: 220/130
Aumentata escrezione urinaria di catecolamine
Sospetto di Feocromocitoma
Diagnosi confermata alla TAC addome: massa a livello surrenale

T.R. 69 anni, donna
No precedenti psichiatrici
Aumento livelli d’ansia, amplificazione peggiorativa, lamentosità, tensione, irritabilità, insonnia
Episodi critici caratterizzati da vertigini, instabilità posturale, sentimenti di irrealtà (Derealizzazione/depersonalizzazione)
Non condotte di evitamento
TAC cranio: noeformazione a livello temporale destro

A3) DISTURBI DELIRANTI DOVUTI A CONDIZIONE MEDICA O FARMACI

IMP: A differenza del “Delirium”, negli episodi psicotici secondari a condizione medica o a farmaci/sostanze, non c’è alterazione dello stato di coscienza.

Principali cause di psicosi acuta:
Anemia perniciosa
Demenza tipo Alzheimer o vascolare
Epilessia/neoplasia del lobo temporale
Corea di Huntington
Intossicazione da alcool o psicostimolanti (cocaina, anfetamine)
Intossicazione da farmaci anticolinergici, antiaritmici, litio, sedativi
Malattie endocrine

Caso clinico
C.N., 23 anni, maschio
Da 1 anno: idee di riferimento, persecuzione, influenzamento, aggressività eterodiretta, alterazione del funzionamento
Resistenza alla terapia farmacologica
TAC: neoplasia sede parieto-temporale

A4) MODIFICHE DELLA PERSONALITA’ DOVUTE A CONDIZIONE MEDICA O FARMACI

Principali cause:
M. endocrine a carico di tiroide e surrene
Abuso di sostanze
AIDS
M. Neurologiche (demenza, neoplasie, sclerosi multipla, traumi cranici)

Caso clinico
D.L., 22 anni, donna
Assenza di precedenti anamnestici
Da 6 mesi: instabilità affettiva con oscillazioni dalla depressione all’euforia, dall’irritabilatà all’ansia
Apatia, difficoltà di attenzione con calo del rendimento scolastico
Contrariamente alle sue caratteristiche temperamentali, risulta sospettoso con riduzione dei contatti con amici e familiari
Intraprende psicoterapia cognitiva senza risultato
Incidente stradale con trauma cranico per cui eseguiva TAC cranio da cui evidenza di processo espansivo a livello frontale

B) LA DEMENZA

Disturbi caratterizzati da un declino delle funzioni cognitive (deficit cognitivo o di memoria) rispetto al livello precedentemente raggiunto con compromissione globale delle funzioni intellettive che coinvolge fasie, prassie, gnosie, capacità di astrazione, memoria ed orientamento. Tale alterazione della cognitività non deve essere accompagnata ad alterazione dello stato di coscienza; questo è ciò che differenzia la demenza dal delirium o dal coma in cui le alterazioni delle funzioni intellettive sono secondarie al disturbo dello stato di coscienza.

INTRODUZIONE
Lo studio della demenza sta acquistando sempre più importanza a causa del progressivo invecchiamento della popolazione e quindi dell’aumento del numero di soggetti affetti da tale patologia. La prevalenza stimata di demenza moderata/grave nella popolazione di età pari o superiore a 65 anni è di circa il 5%. All'interno di questo vasto gruppo di soggetti la prevalenza aumenta esponenzialmente con l'età. Si ha l’1.5-2% fra i 65 e i 69 anni, il 5.5-6.5% fra 75 e 79 anni, il 20-22% fra 85 e 89 anni.
Per quanto riguarda la sottotipizzazione, la demenza di tipo Alzheimer è la più frequente in Nord America, Scandinavia ed Europa mentre in Russia e Giappone la demenza vascolare è la più diffusa.
La demenza di tipo Alzheimer è più comune nell'età avanzata; fra gli ultra 75enni il rischio è sei volte maggiore rispetto alla demenza vascolare. Sembra inoltre che colpisca maggiormente le donne mentre la demenza vascolare risulterebbe più diffusa nel sesso maschile. Fra i pazienti anziani con patologia psichiatrica la demenza di tipo Alzheimer è molto più comune (50-70%) rispetto alla demenza vascolare (15-25%).
Da un punto di vista di classificazione diagnostica, la demenza è oggi parte dei più recenti sistemi nosografici psichiatrici. Già con il DSM-III ed il DSM-IIIR la demenza era stata inclusa fra i disturbi di pertinenza psichiatrica e considerata una delle possibili manifestazioni psichiatriche di disturbi organici. Il DSM-IV prevede la diagnosi di demenza di tipo Alzheimer, demenza vascolare, demenza dovuta ad altre condizioni mediche generali, demenza indotta da sostanze, demenza da eziologie multiple, demenza non altrimenti specificata.

EZIOLOGIA
La demenza viene attualmente definita come una diminuzione della cognizione in assenza di modificazioni dello stato di coscienza e si caratterizza per la riduzione delle capacità mnemoniche associata all’alterazione di almeno un altro elemento tra cui pensiero astratto, capacità di giudizio, personalità, funzioni corticali superiori.
Le cause più comuni di demenza sono la malattia di Alzheimer e i disturbi vascolari (demenza multi-infartuale) (Tabella).
Si distingue: demenze primarie: tipo Alzheimer, di Pick, Corea di Huntington, Morbo di Parkinson, Paralisi sopranucleare progressiva, ecc;
demenze secondarie: vascolare, tossica (alcool, metalliecc.), metabolica (deficit vitamina b12, ipotiroidismo, insufficienza epatica e renale, Morbo di Cushing), meccanica (traumi con ematomi cerebrali), infiammatoria (HIV, Prioni, Sifilide), neoplastica.

DANNI A CARICO DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
La lesione cerebrale nei quadri di demenza si verifica generalmente a carico del lobo frontale e dell’area sottocorticale. Il danno frontale si ha nel 10-20% dei casi e interessa maggiormente soggetti in età compresa fra 50 e 60 anni. I sintomi precoci sono caratterizzati da una importante modificazione della personalità e del comportamento. Le modificazioni della personalità includono disinibizione, condotte socialmente inadeguate, perdita di insight per poi evolvere verso l’apatia, il mutacismo, e i comportamenti ripetitivi. Inoltre, in alcuni casi, possono essere coinvolte anche la memoria e le funzioni cognitive. I test neuropsicologici tipicamente rivelano un deficit del pensiero astratto, dello spostamento dell’attenzione, o della capacità di decidere.
Nella fase iniziale il disturbo è essenzialmente caratterizzato da una modificazione del comportamento e della personalità, tali sintomi, associati alla presenza dei riflessi primitivi, ai risultati dei test neuropsicologici e del neuroimaging, che evidenzia il coinvolgimento del lobo frontale, possono aiutare ad effettuare una diagnosi pre-mortem di demenza di tipo frontale.
La degenerazione sottocorticale è invece caratteristica di quadri di malattia più specifici: la malattia di Huntington, la paralisi sopranucleare progressiva, la malattia di Fahr. Si tratta di quadri con specifiche caratteristiche, non generalizzabili né da un punto di vista clinico né da un punto di vista di neuroimaging.
Una tipizzazione più specifica può essere invece effettuata per le forme di demenza cerebrovascolare. Essa si presenta con quadri clinici differenti a seconda della sede del danno cerebrovascolare. La causa è sempre l’infarto cerebrale che rappresenta la via finale comune di molti processi patogeni fra cui il tromboembolismo, di solito a partenza da una grossa placca aterosclerotica o da un camera cardiaca, l’anossia secondaria all’arresto cardiaco, l’ipotensione, l’anemia, l’apnea possono, complicanze cerebrovascolari da ipertensione o da malfunzionamento artero-venoso, responsabili queste ultime di circa il 15% dei quadri.
Le caratteristiche cliniche della demenza vascolare dipendono dalla sede dell’infarto. Ad esempio nel caso in cui sia colpito estesamente l’emisfero dominante si ha alexia, agrafia, afasia, acalculia, disorientamento destra-sinistra, agnosia. In genere l’esordio è improvviso e si accompagna all’evidenza di lesioni focali specifiche al neuroimaging.
Più frequentemente, però, la demenza vascolare è data da lesioni multi-infartuali. Gli infarti possono essere estesi o, più spesso, di piccole dimensioni (infarti lacunari). In genere, vengono coinvolte le piccole arterie che irrorano i gangli della base, il talamo e la capsula interna. I conseguenti deficit neurologici e cognitivi possono risolversi dopo lo stroke o più frequentemente residuare in sequele sintomatologiche o in un franco quadro patologico.
Merita una trattazione a parte la pseudo-demenza in quanto corrisponde a un deficit cognitivo non associato a danno cerebrale rivelabile al neuroimaging ma secondario a un disturbo psichiatrico, soprattutto alla depressione maggiore. Il deficit è di solito di natura sottocorticale, coinvolge l’attenzione, la velocità dei processi mentali, la capacità mnemonica, la fluidità verbale e la elaborazione. I pazienti possono memorizzare nuove informazioni ma avere difficoltà a ricordare le precedenti a meno che non ricevano stimoli ausiliari.

DIAGNOSI
Il primo elemento da valutare per formulare il sospetto diagnostico di demenza è la presenza o meno di deficit cognitivo, in quanto solo la sua presenza permette di poter considerare la diagnosi di demenza. Verranno quindi effettuati i test neuropsicologici, come ad esempio il MMSE (mini mental state examination). Va inoltre escluso che vi sia un disturbo dello stato di coscienza che indirizzerebbe la diagnosi verso il Delirium (episodio confusionale).
Per la demenza di Alzheimer sono poi da valutare due fondamentali fattori di rischio: il carico familiare e l’età. La storia familiare è molto importante anche nelle forme ereditarie di demenza, fra cui il morbo di Huntington, che viene trasmesso attraverso un singolo gene dominante con penetranza pari al 100%. Esistono anche evidenze su una certa predisposizione familiare alla demenza di tipo vascolare.
La demenza vascolare è fortemente associata ai fattori di rischio per le patologie cerebrovascolari: ipertensione, patologia cardiaca, attacchi ischemici transitori, diabete mellito. L’obesità, lo stile di vita sedentario, l’uso di tabacco e di alcol, i livelli ematici di colesterolo e di lipidi elevati sono invece fattori di rischio meno riconosciuti.
Una storia di traumi cerebrali o multipli ripetuti nel tempo (come ad esempio si ha nei boxer) depone a favore di un quadro di demenza da trauma.
La presenza di fattori di rischio di natura infettiva quali la siero positività per l’HIV, l’omosessualità, avere rapporti sessuali occasionali o promiscui, l’uso di droghe per via endovenosa, sono da valutare nella possibile diagnosi di demenza da cause infettive.
Pazienti con una malattia organica cronica come l’insufficienza renale, l’epilessia, la cirrosi epatica sono ad alto rischio di sviluppare un quadro di demenza.
Infine, è anche da tener presente la storia di esposizione occupazionale a metalli pesanti o altre tossine.
La diagnosi differenziale prevede in primis l’esclusione dello stato confusionale, soprattutto negli anziani o dopo un trauma importante. La differenziazione si basa proprio sulla presenza di un’alterazione dello stato di coscienza che la demenza non prevede.
Infine, la diagnosi differenziale deve essere effettuata con i disturbi dell’umore che simulano una sintomatologia demenziale: una storia pregressa di depressione e la concomitante presenza di altri sintomi depressivi dovrebbe far valutare la possibilità che si tratti di un disturbo depressivo maggiore.

ESORDIO, DECORSO E PROGNOSI
Nella demenza vascolare, l’esordio è spesso acuto, la progressione “a gradini”, in parallelo al verificarsi di nuovi infarti, più lenta se vengono sensibilmente ridotti i fattori di rischio per la patologia cerebrovascolare. Alcune forme di demenza, specialmente se collegate a patologie endocrinologiche o metaboliche o a intossicazione, si possono risolvere interamente con la terapia o la rimozione del disturbo di base. In ogni caso, un danno che persista a lungo a carico del Sistema Nervoso Centrale in genere residua in un deficit cronico che permane anche se la noxa patogena è stata rimossa.

TRATTAMENTO
Considerando che le possibilità di terapia della demenza sono oggi particolarmente limitate, il primo passo importante è rappresentato dalla prevenzione e la riduzione dei fattori di rischio. Perciò risulta di fondamentale importanza nelle forme di demenza vascolare per esempio il controllo della dieta, del diabete, della ipertensione arteriosa nonché l’uso di anti-aggreganti e anticoagulanti.
Può inoltre essere utile un approccio di miglioramento della sintomatologia presente attraverso l’uso di farmaci sintomatici e non. Per esempio, gli antidepressivi non sono controindicati qualora fossero presenti sintomi depressivi. L’uso degli antipsicotici dovrebbe invece essere limitato dato che i pazienti con demenza sono molto sensibili agli effetti collaterali di tipo exatrpiramidale. Le benzodiazepine dovrebbero essere evitate in quanto possono produrre uno stato confusionale e compromettere le capacità cognitive residue.
In associazione con le terapie farmacologiche, la demenza necessita sempre di interventi di altra natura che oggi consistono essenzialmente nella riabilitazione cognitiva e cognitivo-comportamentale. Per quanto riguarda la riabilitazione cognitiva sono oggi disponibili alcune tecniche:
Il memory training consiste ad esempio in una stimolazione della memoria procedurale motoria ed è finalizzato a migliorare i tempi di esecuzione di alcune attività della vita quotidiana quali lavarsi, vestirsi, alimentarsi. Questa tecnica è risultata utile per migliorare l’autonomia del paziente e quindi la qualità di vita del caregive.
Esiste inoltre la tecnica dello spaced-retrivial che è caratterizzata dal recupero di una particolare informazione ad intervalli di tempo crescenti, ad esempio l’associazione nome-faccia. Questo tipo di intervento riabilitativo è risultato utile a migliorare la capacità di identificazione degli oggetti, l’associazione nome-faccia, la collocazione spaziale degli oggetti, la programmazione delle attività quotidiane. Risultati positivi sono stati riscontrati anche con l’utilizzo di ausili mnesici esterni quali diari, segnaposto, suonerie. Questi sembrano migliorare la programmazione delle attività quotidiane e rallentare il declino del paziente.
Un altro approccio consiste nella terapia di orientamento alla realtà (ROT), viene effettuata tramite ripetute stimolazioni multimodali – verbali, visive, scritte, musicali – che hanno lo scopo di rafforzare le informazioni di base del paziente rispetto alle coordinate spazio temporali e alla storia personale. Esistono due diversi tipi di terapia di orientamento alla realtà, quello formale e quello informale. La ROT informale prevede l’introduzione di facilitazioni temporo-spaziali nell’ambito della vita del paziente (calendari, segnali chiaramente leggibili, colori delle pareti) e un processo di stimolazione continua che coinvolge familiari e operatori sanitari. La ROT formale consiste invece in sedute giornaliere di gruppo della durata di 45 minuti in cui un operatore impiega una metodologia di stimolazione standardizzata, finalizzata a orientare il paziente rispetto allo spazio, all’ambiente, alla propria vita personale. Tale tecnica ha per adesso dimostrato discreti risultati relativamente all’orientamento e alla memoria per fatti personali, sono invece molto scarsi i risultati sul piano funzionale.

Un altro elemento di fondamentale importanza è poi l’ambiente in cui il paziente demente vive. Tale ambiente dovrebbe essere il più ospitale possibile e rispettare quattro principi fondamentali:
- garantire la sicurezza;
- compensare le disabilità, i disturbi della memoria e dell’orientamento;
- evitare stimoli stressanti e/o ridondanti;
- rispettare la privacy e le capacità decisionali residue.
Il tipo di intervento da effettuare sull’ambiente è in genere sostanzialmente semplice e consiste ad esempio nell’eliminazione di oggetti ingombranti all’interno della casa o di oggetti che possano rendere difficile l’uso di portesi ortopediche (tappeti, mobili), nella creazione di spazi finalizzati ad ospitare pazienti con deterioramento cognitivo, nell’utilizzare luci di sicurezza notturne e un’illuminazione adeguata nel vano scale e nei corridoi. I colori dei pavimenti, delle pareti e degli oggetti dovrebbero inoltre essere ben contrastanti per migliorare la capacità di discriminazione. E’ poi utile contrassegnare con diversi colori gli spazi o i percorsi con diverse destinazioni. Altri ausili ambientali sono orologi e calendari.E’ inoltre necessario tener presente che i soggetti affetti da demenza possono avere difficoltà a tollerare elevati livelli di stimolazione ambientale (rumori molto forti durante le attività di pulizia, TV, radio).

C) IL DELIRIUM

Con il termine Delirium si indicano tutti gli episodi confusionali indipendentemente dalla causa che ha scatenato e sottende l’episodio. Il Delirium (o episodio confusionale) si caratterizza per la presenza di alterazioni della coscienza e delle funzioni cognitive che hanno un esordio acuto (ore o giorni) e la tendenza a fluttuare nell’arco della giornata con maggior gravità nelle ore serali e notturne. Il paziente presenta confusione con disorientamento spazio-temporale, deficit dell’attenzione, alterazioni psicomotorie (inibizione/agitazione), dispercezioni anche a carattere visivo (il paziente si ritrova a vivere scene oniroidi terrifiche in cui si verificano dispercezioni complesse angoscianti), deliri, alterazioni dell’affettività con depressione, rabbia, aggressività, paura, alterazioni del pattern ipnico.

Le principali cause di Delirium sono:
- Cerebrali tra cui meningiti, encefaliti, traumi cranici, attacchi ischemia, neoplasie
- Extracraniche tra cui patologie sistemiche ed endocrine, insufficienza epatica, renale, polmonare, ipossia, ipoglicemia, intossicazione da farmaci, astinenza da alcool (delirium tremens)

Generalmente si ha una restituito ad integrum, in breve tempo (giorni, settimane), ovviamente se l’agente eziologico può essere rimosso.