Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici
e altri Disturbi Cognitivi
Questa parte comprende Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici, e Disturbi Cognitivi Non Altrimenti Specificati. L’alterazione predominante è un deficit clinicamente significativo cognitivo o di memoria, che rappresenta una modificazione significativa del livello di funzionamento precedente. L’eziologia di ciascun disturbo di questa sezione è rappresentata da una condizione medica generale (benché la specifica condizione medica generale possa non essere identificabile), o da una sostanza (cioè, una sostanza di abuso, un farmaco, o una tossina), o da una combinazione di questi fattori.
Nel DSM-III-R, questi disturbi erano collocati nella sezione “Sindromi e Disturbi Mentali Organici”. Il termine disturbo mentale organico non viene più usato nel DSM-IV perché esso implica, in modo non corretto, che i disturbi mentali “non organici” non abbiano una base biologica. Nel DSM-IV, i disturbi che precedentemente venivano chiamati “disturbi mentali organici” sono raggruppati in tre sezioni: 1) Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e Disturbi Cognitivi Diversi; 2) Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale; e 3) Disturbi Correlati a Sostanze.
Il delirium è caratterizzato da un’alterazione della coscienza e da una modificazione cognitiva che si sviluppano in un breve periodo di tempo. I disturbi inclusi nella sezione “Delirium” sono classificati tenendo conto dell’eziologia presunta: Delirium Dovuto a una Condizione Medica Generale, Delirium Indotto da Sostanze (cioè, dovuto a una sostanza di abuso, a un farmaco, all’esposizione a una tossina), Delirium Dovuto a Eziologie Molteplici, o Delirium Non Altrimenti Specificato (se l’eziologia è indeterminata).
La demenza è caratterizzata da molteplici deficit cognitivi che comprendono una compromissione della memoria. Le demenze sono pure classificate secondo l’eziologia presunta: Demenza Tipo Alzheimer, Demenza Vascolare, Demenza Dovuta ad Altre Condizioni Mediche Generali [per es., malattia da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), trauma cranico, morbo di Parkinson, malattia di Huntington], Demenza Persistente Indotta da Sostanze (cioè, dovuta a una sostanza di abuso, a un farmaco, o all’esposizione a una tossina), Demenza Dovuta a Eziologie Molteplici, o Demenza Non Altrimenti Specificata (se l’eziologia è indeterminata).
Un disturbo amnestico è caratterizzato da deficit di memoria in assenza di altri deficit cognitivi significativi. Anche i disturbi della sezione “Disturbi Amnestici” sono elencati a seconda dell’eziologia presunta: Disturbo Amnestico Dovuto a una Condizione Medica Generale, Disturbo Amnestico Persistente Indotto da Sostanze, o Disturbo Amnestico Non Altrimenti Specificato.
La categoria di Disturbo Cognitivo Non Altrimenti Specificato si applica a quadri clinici che sono caratterizzati da una disfunzione cognitiva presumibilmente dovuta a una condizione medica generale, o a uso di sostanze, che non soddisfa i criteri per alcuno dei disturbi elencati in altre parti di questa sezione.
È previsto un paragrafo introduttivo che tratta le caratteristiche generali per ciascun gruppo di disturbi, senza riguardo per l’eziologia. Esso è seguito dal paragrafo e dai criteri per ciascun disturbo con specifica eziologia.
Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici
e altri Disturbi Cognitivi
Questa parte comprende Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici, e Disturbi Cognitivi Non Altrimenti Specificati. L’alterazione predominante è un deficit clinicamente significativo cognitivo o di memoria, che rappresenta una modificazione significativa del livello di funzionamento precedente. L’eziologia di ciascun disturbo di questa sezione è rappresentata da una condizione medica generale (benché la specifica condizione medica generale possa non essere identificabile), o da una sostanza (cioè, una sostanza di abuso, un farmaco, o una tossina), o da una combinazione di questi fattori.
Nel DSM-III-R, questi disturbi erano collocati nella sezione “Sindromi e Disturbi Mentali Organici”. Il termine disturbo mentale organico non viene più usato nel DSM-IV perché esso implica, in modo non corretto, che i disturbi mentali “non organici” non abbiano una base biologica. Nel DSM-IV, i disturbi che precedentemente venivano chiamati “disturbi mentali organici” sono raggruppati in tre sezioni: 1) Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e Disturbi Cognitivi Diversi; 2) Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale; e 3) Disturbi Correlati a Sostanze.
Il delirium è caratterizzato da un’alterazione della coscienza e da una modificazione cognitiva che si sviluppano in un breve periodo di tempo. I disturbi inclusi nella sezione “Delirium” sono classificati tenendo conto dell’eziologia presunta: Delirium Dovuto a una Condizione Medica Generale, Delirium Indotto da Sostanze (cioè, dovuto a una sostanza di abuso, a un farmaco, all’esposizione a una tossina), Delirium Dovuto a Eziologie Molteplici, o Delirium Non Altrimenti Specificato (se l’eziologia è indeterminata).
La demenza è caratterizzata da molteplici deficit cognitivi che comprendono una compromissione della memoria. Le demenze sono pure classificate secondo l’eziologia presunta: Demenza Tipo Alzheimer, Demenza Vascolare, Demenza Dovuta ad Altre Condizioni Mediche Generali [per es., malattia da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), trauma cranico, morbo di Parkinson, malattia di Huntington], Demenza Persistente Indotta da Sostanze (cioè, dovuta a una sostanza di abuso, a un farmaco, o all’esposizione a una tossina), Demenza Dovuta a Eziologie Molteplici, o Demenza Non Altrimenti Specificata (se l’eziologia è indeterminata).
Un disturbo amnestico è caratterizzato da deficit di memoria in assenza di altri deficit cognitivi significativi. Anche i disturbi della sezione “Disturbi Amnestici” sono elencati a seconda dell’eziologia presunta: Disturbo Amnestico Dovuto a una Condizione Medica Generale, Disturbo Amnestico Persistente Indotto da Sostanze, o Disturbo Amnestico Non Altrimenti Specificato.
La categoria di Disturbo Cognitivo Non Altrimenti Specificato si applica a quadri clinici che sono caratterizzati da una disfunzione cognitiva presumibilmente dovuta a una condizione medica generale, o a uso di sostanze, che non soddisfa i criteri per alcuno dei disturbi elencati in altre parti di questa sezione.
È previsto un paragrafo introduttivo che tratta le caratteristiche generali per ciascun gruppo di disturbi, senza riguardo per l’eziologia. Esso è seguito dal paragrafo e dai criteri per ciascun disturbo con specifica eziologia.
Disturbi Correlati a Sostanze
Manifestazioni associate della Dipendenza, Abuso, Intossicazione e Astinenza da Sostanze
Procedure di registrazione per Dipendenza, Abuso, Intossicazione e Astinenza
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Decorso
Menomazione e complicanze
Familiarità
Diagnosi differenziale
Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
I Disturbi Correlati a Sostanze comprendono disturbi secondari all’assunzione di una sostanza di abuso (incluso l’alcool), agli effetti collaterali di un farmaco e all’esposizione a tossine. In questo manuale, il termine sostanza può riferirsi a una sostanza di abuso, a un farmaco, o a una tossina. Le sostanze discusse in questa sezione sono raggruppate in 11 classi: alcool; amfetamine o simpaticomimetici ad azione simile; caffeina; cannabis; allucinogeni; inalanti; nicotina; oppiacei; fenciclidina (PCP) o arilcicloexilaminici ad azione simile e sedativi, ipnotici o ansiolitici. Queste 11 classi (Nell’edizione originale in lingua inglese le undici classi di sostanzesono elencate in ordine alfabetico. N.d.T) condividono manifestazioni simili: l’alcool condivide manifestazioni con i sedativi, ipnotici e ansiolitici; la cocaina condivide manifestazioni con le amfetamine o simpaticomimetici ad azione simile. Sono pure inclusi in questa sezione i Disturbi Correlati a Sostanze Diverse o Sconosciute (che includono la maggior parte dei disturbi correlati a farmaci o tossine) e la Dipendenza da Più Sostanze.
Anche molti farmaci prescritti e da banco possono causare Disturbi Correlati a Sostanze. I sintomi si verificano di solito ad alti dosaggi del farmaco e normalmente scompaiono quando il dosaggio venga abbassato o il farmaco sia sospeso. Tuttavia, vi può essere a volte una reazione idiosincrasica ad una singola dose. I farmaci che possono causare Disturbi Correlati a Sostanze includono (ma non sono limitati a): anestetici e analgesici, anticolinergici, anticonvulsivanti, antistaminici, antiipertensivi e farmaci vascolari, antimicrobici, antiparkinsoniani, agenti chemioterapici, corticosteroidi, farmaci gastrointestinali, miorilassanti, farmaci antiinfiammatori non steroidei, altri farmaci da banco, antidepressivi e disulfiram.
Anche l’esposizione ad un ampio spettro di altre sostanze chimiche può condurre allo sviluppo di un Disturbo Correlato a Sostanze. Le sostanze tossiche che possono causare Disturbi Correlati a Sostanze includono (ma non sono limitati a): metalli pesanti (per es., piombo o alluminio), veleni per topi contenenti stricnina, pesticidi contenenti nicotina, o inibitori dell’acetilcolinesterasi, gas nervini, glicoletilene (antigelo), ossido di carbonio e anidride carbonica. Le sostanze volatili (per es., benzina, vernice) sono classificate come “inalanti” se usate a scopo di intossicazione; esse sono considerate “tossine” se l’esposizione è accidentale o è parte di un avvelenamento volontario. I più comuni sintomi associati all’uso di sostanze tossiche sono le turbe cognitive o dell’umore, benché si possano manifestare ansia, allucinazioni, deliri o crisi epilettiche. I sintomi di solito scompaiono quando il soggetto non è più esposto alla sostanza, ma la risoluzione dei sintomi può richiedere settimane o mesi, e può rendere necessario un trattamento.
I Disturbi Correlati a Sostanze si dividono in due gruppi: i Disturbi da Uso di Sostanze (Dipendenza da Sostanze e Abuso di Sostanze) e i Disturbi Indotti da Sostanze (Intossicazione da Sostanze, Astinenza da Sostanze, Delirium Indotto da Sostanze, Demenza Persistente Indotta da Sostanze, Disturbo Amnestico Persistente Indotto da Sostanze, Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze, Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze, Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze e Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze). Questa sezione comincia con il paragrafo e i set di criteri per Dipendenza da Sostanze, Abuso, Intossicazione e Astinenza che sono applicabili trasversalmente a classi di sostanze diverse. Questa parte è seguita dai commenti generali riguardanti manifestazioni associate; caratteristiche collegate a cultura, età e genere; decorso; menomazione e complicanze; familiarità; diagnosi differenziale; e procedure di registrazione che si applicano a tutte le classi di sostanze. La parte rimanente della sezione è divisa per classi di sostanze e descrive gli aspetti specifici di Dipendenza, Abuso, Intossicazione e Astinenza per ciascuna delle 11 classi di sostanze. Si dovrebbe notare che le sezioni relative alla Prevalenza nei trattati specifici per sostanza contengono dati epidemiologici che indicano i tassi di consumo della sostanza in vari gruppi di età, così come la prevalenza lifetime e di un anno della Dipendendenza e dell’Abuso. Per facilitare la diagnosi differenziale, il paragrafo e i criteri per i rimanenti Disturbi Indotti da Sostanze sono inclusi nelle sezioni del Manuale che trattano i disturbi con fenomenologia simile (per es., il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze è incluso nella sezione dei “Disturbi dell’Umore”). Le diagnosi associate a ciascun gruppo specifico di sostanze sono riportate nella tabella 1.
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Manifestazioni associate della Dipendenza, Abuso, Intossicazione e Astinenza da Sostanze
Strumenti di valutazione La diagnosi di Dipendenza da Sostanze necessita di una storia dettagliata, raccolta dal soggetto e, tutte le volte che sia possibile, anche da fonti supplementari di informazione (per es., documenti medici, il coniuge, un parente o un amico stretto). Inoltre possono risultare utili i reperti dell’esame fisico e gli esami di laboratorio.
Vie di somministrazione La via di somministrazione di una sostanza è un fattore importante nel determinare i suoi effetti (inclusi l’arco di tempo necessario allo sviluppo dell’Intossicazione, la probabilità che la sua assunzione possa produrre modificazioni fisiche associate ad Astinenza, e la possibilità che l’uso conduca a Dipendenza o Abuso). Le vie di somministrazione ad assorbimento più rapido ed efficiente nel torrente circolatorio (per es., intravenosa, fumo o “snorting”) ( “Snorting” è un termine entrato nel gergo che significa letteralmente: “tirar su, una sostanza, per via nasale”, nel gergo italiano è presente il termine “sniffare”. N.d.T.). tendono a provocare una intossicazione più intensa e tendono più facilmente a instaurare una modalità di assunzione della sostanza a dosi crescenti che conduce a Dipendenza. Queste vie di somministrazione comportano una rapida cessione di una grande quantità della sostanza all’encefalo, e quindi sono associate a livelli più elevati di consumo della sostanza e ad una maggiore probabilità di effetti tossici. Per esempio, una persona che assuma amfetamine per via venosa ha maggiori probabilità di consumare rapidamente grandi quantità della sostanza, e pertanto di rischiare un’overdose, rispetto a una persona che assuma amfetamine solo per via orale.
Rapidità d’azione all’interno di una classe di sostanze Le sostanze che agiscono rapidamente sono più adatte di quelle ad azione lenta a produrre una immediata intossicazione e a condurre a Dipendenza o ad Abuso. Per esempio, poiché il diazepam e l’alprazolam hanno entrambi effetti ad insorgenza più rapida del fenobarbital, essi possono conseguentemente condurre più facilmente a Dipendenza o ad Abuso.
Durata degli effetti La durata degli effetti associata a una particolare sostanza è pure importante nel determinare il decorso dell’Intossicazione e il fatto che l’uso della sostanza possa condurre a Dipendenza o ad Abuso. Le sostanze ad azione relativamente breve (per es., certi ansiolitici) hanno potenzialmente maggiore tendenza a sviluppare Dipendenza o Abuso rispetto alle sostanze ad azione simile con durata d’azione più lunga (per es., phenobarbital). L’emivita della sostanza rispecchia in parallelo le caratteristiche dell’Astinenza: maggiore sarà la durata d’azione della sostanza, e maggiori saranno l’intervallo di tempo fra la cessazione e l’inizio dei sintomi di astinenza e la durata prevedibile dell’Astinenza. Ad esempio, per l’eroina l’esordio dei sintomi acuti di astinenza è più rapido che per il metadone, mentre la sindrome da astinenza è meno persistente. In genere, più lungo è il periodo acuto di astinenza meno intensa tende ad essere la sindrome.
Uso di sostanze molteplici La Dipendenza, l’Abuso, l’Intossicazione e l’Astinenza da Sostanze spesso implicano l’uso simultaneo o sequenziale di diverse sostanze. Per esempio, soggetti con Dipendenza da Cocaina frequentemente fanno uso anche di Alcool, ansiolitici e oppiacei, spesso per contrastare il protrarsi dei sintomi d’ansia indotti dalla cocaina. Similmente, soggetti con Dipendenza da Oppiacei o da Cannabis hanno di solito diversi altri Disturbi Correlati a Sostanze, per la maggior parte riguardanti alcool, ansiolitici, amfetamine o cocaina. Quando sono soddisfatti i criteri per più di un Disturbo Correlato a Sostanze, non si dovrebbe utilizzare la diagnosi di Dipendenza da Più Sostanze. Questa si applica soltanto a quelle situazioni dove la modalità di uso di sostanze multiple non soddisfa i criteri per la Dipendenza o l’Abuso per alcuna sostanza specifica, ma li soddisfa per il gruppo di sostanze nel suo insieme. Le situazioni nelle quali dovrebbe essere giustificata una diagnosi di Dipendenza da Più Sostanze sono descritte nel paragrafo relativo.
Reperti di laboratorio associati Analisi di laboratorio di campioni di sangue e urine possono aiutare a determinare l’assunzione recente di una sostanza. I dosaggi plasmatici offrono informazioni sulla quantità di sostanza ancora presente nell’organismo. Si dovrebbe notare che un esame del sangue o delle urine positivo non indica di per se stesso che il soggetto abbia una modalità di assunzione della sostanza che soddisfi i criteri per un Disturbo Correlato a Sostanze e che un esame del sangue o delle urine negativo di per se stesso non esclude una diagnosi di Disturbo Correlato a Sostanze.
Nel caso di Intossicazione, gli esami del sangue e delle urine possono aiutare a determinare la relativa sostanza (o sostanze) implicata. La conferma specifica della sostanza sospettata può richiedere analisi tossicologiche, dal momento che sostanze diverse danno sindromi di Intossicazione simili. I soggetti spesso assumono un quantità di varie sostanze, e, dal momento che la sostituzione e la contaminazione di droghe da strada sono frequenti, coloro che si procurano sostanze in modo illecito spesso non conoscono il contenuto esatto di ciò che hanno assunto. Gli esami tossicologici possono anche essere utili nella diagnosi differenziale per determinare il ruolo della Intossicazione o dell’Astinenza da Sostanze nella eziologia (o esacerbazione) dei sintomi di una varietà di disturbi mentali (per es., Disturbi dell’Umore, Disturbi Psicotici). Inoltre dosaggi ematici seriali possono aiutare a differenziare l’Intossicazione dall’Astinenza.
La concentrazione plasmatica di una sostanza può essere un utile strumento per dimostrare se un soggetto ha un’alta tolleranza a un dato gruppo di sostanze (per es., un soggetto che si presenta con un tasso alcoolico ematico superiore a 150 mg/dl senza segni di Intossicazione Alcoolica ha una significativa tolleranza all’alcool, ed è probabile che sia un consumatore cronico sia di alcool che di un sedativo, ipnotico o ansiolitico). Un altro modo per valutare la tolleranza è quello di determinare la risposta soggettiva a un farmaco agonista o antagonista. Per esempio, un soggetto che non dimostra alcun segno di intossicazione a una dose di pentobarbital di 200 mg, o più, ha una significativa tolleranza ai sedativi, ipnotici o ansiolitici e può aver bisogno di trattamento per prevenire lo sviluppo di Astinenza.
Gli esami di laboratorio possono servire a identificare una Astinenza in soggetti con Dipendenza da Sostanze. Prove della cessazione o riduzione dei dosaggi possono essere ricavate dalla storia o da analisi tossicologiche dei liquidi organici (per es., urine o sangue). Benché la maggior parte delle sostanze e dei loro metaboliti siano eliminati con le urine entro 48 ore dalla loro ingestione, certi metaboliti possono essere presenti per un periodo più lungo nei soggetti che fanno un uso cronico della sostanza. Se il soggetto si presenta con un’Astinenza da una sostanza sconosciuta, gli esami delle urine possono aiutare a identificare la sostanza in oggetto e rendono possibile iniziare un trattamento appropriato per l’astinenza. Gli esami urinari possono anche essere utili a differenziare l’Astinenza da altri disturbi mentali, poiché i sintomi di astinenza possono imitare i sintomi dei disturbi mentali non correlati all’uso di una sostanza. Nei casi in cui la Dipendenza da Oppiacei non può essere chiaramente confermata dalla storia, l’uso di un antagonista (per es., naloxone) al fine di dimostrare se vengono indotti sintomi di astinenza può fornire ulteriori informazioni.
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate Come descritto nelle sezioni specifiche per le 11 classi di sostanze, gli stati di intossicazione e di astinenza tendono a includere segni fisici e sintomi che sono spesso il primo indizio di uno stato patologico correlato a sostanze. In generale, l’intossicazione da amfetamine o cocaina è accompagnata da incremento della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria, del polso e della temperatura corporea. L’intossicazione con sedativi, ipnotici o ansiolitici, o con farmaci oppiacei spesso comporta caratteristiche opposte. La Dipendenza e l’Abuso di Sostanze sono spesso associate a condizioni mediche generali spesso correlate agli effetti tossici delle sostanze su particolari apparati organici (per es., cirrosi nella Dipendenza Alcoolica) o alle vie di somministrazione (per es., infezione da virus della immunodeficienza umana [HIV] conseguente a uso promiscuo di aghi).
Disturbi mentali associati L’uso di sostanze è spesso una componente del quadro sintomatologico di disturbi mentali. Quando si ritiene che i sintomi siano una conseguenza fisiologica diretta di una sostanza, viene fatta diagnosi di Disturbo Indotto da Sostanze. I Disturbi Correlati a Sostanze presentano anche comunemente comorbidità con molti disturbi mentali (per es., Disturbo della Condotta negli Adolescenti; Disturbi Antisociale e Borderline di Personalità, Schizofrenia, Disturbi dell’Umore) e ne complicano il decorso e il trattamento.
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Procedure di registrazione per Dipendenza, Abuso, Intossicazione e Astinenza
Per sostanze di abuso Il clinico dovrebbe usare il codice che si applica alla classe di sostanze in questione, ma registrare il nome della specifica sostanza piuttosto che il nome della classe. Per es., il clinico dovrebbe registrare F13.3 Astinenza da Secobarbital [292.0] (piuttosto che Astinenza da Sedativi, Ipnotici o Ansiolitici), oppure F15.1 Abuso di Metamfetamina [305.70] (piuttosto che Abuso di Amfetamine). Per le sostanze che non rientrano in alcuna delle classi (per es., nitrito di amile), dovrebbe essere usato l’appropriato codice per “Dipendenza da Altre Sostanze”, “Abuso di Altre Sostanze”, “Intossicazione da Sostanze Diverse” o “Astinenza da Sostanze Diverse”, indicando la sostanza specifica (per es., F19.1 Abuso di Nitrito d’Amile [305.90]). Se la sostanza assunta dal soggetto è sconosciuta, dovrebbe essere usato il codice “Diversa (o Sconosciuta)” (per es., F19.00 Intossicazione da Sostanza Sconosciuta [292.89]). Se per una particolare sostanza risultano soddisfatti i criteri per più di un Disturbo Correlato a Sostanze, dovrebbero essere diagnosticati tutti i disturbi (per es., F11.3 Astinenza da Eroina [292.0]; F11.24 Dipendenza da Eroina [304.10]). Se vi sono sintomi o problemi associati a una particolare sostanza, ma non risultano soddisfatti i criteri per alcuno dei disturbi specifici da sostanze, dovrebbe essere applicata la categoria Non Altrimenti Specificato (per es., F12.9 Disturbo Correlato a Cannabis Non Altrimenti Specificato [292.9]). Se sono usate molteplici sostanze, dovrebbero essere diagnosticati tutti i Disturbi Correlati a Sostanze rilevanti (per. es., F16.00 Intossicazione da Mescalina [292.89]; F14.24 Dipendenza da Cocaina [304.20]). Le situazioni nelle quali si dovrebbe applicare una diagnosi di F19.24 Dipendenza da Più Sostanze [304.80] sono descritte nella sezione relativa.
Per farmaci e tossine Per i farmaci non considerati in precedenza (quali le tossine), dovrebbe essere usato il codice “Sostanza Diversa”. Il farmaco specifico può essere codificato indicando l’appropriato codice E sull’Asse I (vedi Appendice G/bis) (ad es., F13.00 Intossicazione da Benzotropine [292.89]; E941.1 Benzotropine). I codici E dovrebbero essere utilizzati anche per le classi di sostanze elencate sopra quando queste vengono assunte per prescrizione (ad es., gli oppiacei).
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Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Vi sono ampie variazioni culturali nell’atteggiamento verso il consumo di sostanze, le modalità d’uso, l’accessibilità alle sostanze, le reazioni psicologiche alle sostanze e la prevalenza dei Disturbi Correlati a Sostanze. Certi gruppi proibiscono l’uso di alcool, mentre in altri l’uso di varie sostanze per indurre alterazioni dell’umore è ampiamente accettato. La valutazione di qualsiasi modalità individuale d’uso della sostanza deve tenere in considerazione questi fattori. Anche le modalità di uso terapeutico e di esposizione a tossine variano ampiamente fra paesi diversi e all’interno di uno stesso paese.
I soggetti di età compresa fra i 18 e i 24 anni hanno virtualmente tassi di prevalenza relativamente alti per l’uso di ogni sostanza, incluso l’alcool. Per le sostanze di abuso, l’Intossicazione è di solito il disturbo iniziale Correlato a Sostanze e generalmente comincia nel secondo decennio di età. L’Astinenza può verificarsi a qualunque età fintantoché la sostanza di abuso relativa viene assunta continuativamente, a dosi sufficientemente alte, per un periodo di tempo sufficientemente lungo. Anche la Dipendenza può verificarsi a qualunque età, ma tipicamente ha il suo momento di insorgenza, per la maggior parte delle sostanze di abuso, nel terzo, quarto e quinto decennio di età. Quando un Disturbo Correlato a Sostanze diverso dall’Intossicazione comincia nella prima adolescenza, è spesso associato a Disturbo della Condotta e incapacità a completare gli studi. Per le sostanze di abuso, i Disturbi Correlati a Sostanze sono solitamente diagnosticati con maggiore frequenza tra i maschi che tra le femmine, ma la distribuzione tra i sessi varia a seconda della classe della sostanza.
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Decorso
Il decorso della Dipendenza, dell’Abuso, dell’Intossicazione e dell’Astinenza varia a seconda della classe di appartenenza della sostanza, della via di somministrazione e di altri fattori. Le sezioni che trattano il decorso per le varie classi di sostanze indicano gli aspetti specifici caratteristici di ciascuna. Tuttavia sono possibili alcune generalizzazioni applicabili trasversalmente alle diverse sostanze.
L’Intossicazione di solito si sviluppa in un lasso di tempo variabile da minuti a ore dopo l’assunzione di una singola dose sufficientemente grande e continua, o si intensifica in relazione alla frequenza del ripetersi delle dosi. L’Intossicazione di solito comincia a ridursi quando le concentrazioni della sostanza nel sangue o nei tessuti diminuiscono, ma i segni e i sintomi possono risolversi lentamente, potendo, in certe situazioni, durare ore o giorni dopo che la sostanza non è più rintracciabile nei liquidi organici. L’inizio dell’intossicazione può essere ritardato con le sostanze a lento assorbimento o con quelle che devono essere metabolizzate a composti attivi. Le sostanze a lunga durata d’azione possono produrre intossicazioni prolungate.
L’Astinenza si sviluppa con il diminuire della sostanza nel sistema nervoso centrale. I primi sintomi di Astinenza usualmente si sviluppano poche ore dopo la sospensione delle dosi per le sostanze a breve emivita di eliminazione (per es., alcool, lorazepam o eroina), benché possano svilupparsi accessi critici da astinenza diverse settimane dopo l’interruzione di alte dosi di ansiolitici a lunga emivita. I segni più intensi dell’Astinenza di solito si esauriscono entro pochi giorni o poche settimane dalla cessazione dell’assunzione della sostanza, benché certi segni fisiologici minimali possono essere evidenziabili per settimane o persino mesi come parte di una sindrome di astinenza protratta. Ad esempio, un’alterazione del sonno può essere osservata anche dopo mesi che una persona con Dipendenza da Alcool abbia smesso di bere.
Una diagnosi di Abuso di Sostanze è più probabile in soggetti che abbiano cominciato ad assumere le sostanze solo recentemente. Per molti soggetti, l’Abuso di Sostanze riguardante una particolare classe di sostanze evolve in Dipendenza da Sostanze appartenenti alla medesima classe. Questo è particolarmente vero per quelle sostanze che hanno un’alta potenzialità di sviluppare tolleranza, astinenza e modalità d’uso compulsivo quali la cocaina o l’eroina. Certi soggetti hanno episodi di Abuso di Sostanze che ricorrono per un periodo di tempo esteso senza mai sviluppare Dipendenza da Sostanze. Questo è più verosimile per quelle sostanze che hanno un basso potenziale per lo sviluppo di tolleranza, astinenza e modalità d’uso compulsivo.
Una volta soddisfatti i criteri per Dipendenza da Sostanze, non può essere fatta una diagnosi successiva di Abuso di Sostanze per una qualunque sostanza della stessa classe. Per una persona con Dipendenza da Sostanze in remissione completa, ogni ricaduta che soddisfi i criteri per Abuso di Sostanze dovrebbe essere considerata Dipendenza in remissione parziale (si veda Specificazioni di decorso).
Il decorso della Dipendenza da Sostanze è variabile. Benché possano verificarsi periodi di Dipendenza relativamente brevi e autolimitati (particolarmente durante periodi di stress psicosociale), il decorso è usualmente cronico, dura anni, con periodi di esacerbazione e di remissione parziale o completa. Vi possono essere periodi di assunzione pesante e di problemi gravi, periodi di totale astinenza e periodi di uso non problematico della sostanza, a volte della durata di mesi. La Dipendenza da Sostanze mostra a volte remissioni spontanee, a lungo termine. Per es., studi di follow-up rivelano che il 20% (o più) di soggetti con Dipendenza da Alcool diventano permanentemente astinenti, di solito a seguito di un grave evento stressante della vita (per. es., la minaccia o l’imposizione di sanzioni sociali o legali, la scoperta di una complicazione medica a rischio per la vita). Durante i primi 12 mesi dopo l’inizio della remissione, il soggetto è particolarmente vulnerabile a una ricaduta. Molti soggetti sottostimano la loro vulnerabilità a sviluppare un quadro di Dipendenza. Quando si trovano in un periodo di remissione, essi si rassicurano ingannevolmente che non avranno problemi nel regolamentare l’assunzione della sostanza e che potranno provare a gestire l’uso della stessa con regole via via meno restrittive, e poi sperimentano un ritorno alla Dipendenza. La presenza di disturbi mentali concomitanti (per es., Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente) non trattato, Disturbo Bipolare) spesso aumenta il rischio di complicanze e di esito deficitario.
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Menomazione e complicanze
Benché molti soggetti con problemi correlati a sostanze abbiano un buon funzionamento (per es., nelle relazioni personali, nelle prestazioni lavorative, nelle capacità di guadagno), questi disturbi spesso causano una marcata compromissione e severe complicanze. I soggetti con Disturbi Correlati a Sostanze frequentemente vanno incontro a un deterioramento delle loro condizioni di salute generali. Malnutrizione e altre condizioni mediche generali possono conseguire a dieta impropria e ad igiene personale inadeguata. Intossicazione o Astinenza possono essere complicate da traumi correlati a compromissione della coordinazione motoria o difetto delle capacità critiche. I materiali usati per “tagliare” certe sostanze possono produrre reazioni tossiche o allergiche. L’assunzione di sostanze per via nasale (“snorting”) può provocare erosione del setto nasale. L’uso di stimolanti può provocare morte improvvisa per aritmie cardiache, infarto miocardico, insulto cerebro-vascolare o arresto respiratorio. L’uso di aghi contaminati per la somministrazione endovenosa di sostanze può causare infezione da virus della immunodeficienza umana (HIV), epatiti, tetano, vasculiti, setticemia, endocarditi batteriche subacute, fenomeni embolici e malaria.
L’uso di sostanze può essere associato a comportamento violento o aggressivo, che può essere manifestato con liti o attività criminali e può procurare lesioni al soggetto che fa uso della sostanza o a terzi. Incidenti in auto, a casa e in fabbrica rappresentano una complicanza importante dell’Intossicazione da Sostanze e comportano un tasso apprezzabile di morbilità e di mortalità. Approssimativamente nella metà di tutti i decessi sulle strade principali sono coinvolti un autista o un pedone in stato di intossicazione. In aggiunta, forse il 10% dei soggetti con Dipendenza da Sostanze, commette suicidio, spesso in un contesto di Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze. Infine, poiché la maggior parte, se non la totalità, delle sostanze descritte in questa sezione attraversano la placenta, si possono avere effetti avversi potenziali sullo sviluppo del feto (per. es., sindrome alcoolica fetale). Quando siano assunte ripetutamente in alte dosi dalla madre, un certo numero di queste sostanze (per. es., cocaina, oppiacei, alcool e sedativi, ipnotici e ansiolitici) sono in grado di provocare dipendenza fisica nel feto e una sindrome di astinenza nel neonato.
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Familiarità
Gli studi sulle concentrazioni familiari meglio condotti sono quelli per i Disturbi Correlati all’Alcool. Vi sono alcune prove a favore di differenze geneticamente determinate fra gli individui circa le dosi richieste per produrre Intossicazione Alcoolica. Benché Abuso e Dipendenza da Sostanze sembrino aggregarsi nelle famiglie, alcuni di questi effetti possono essere spiegati dalla distribuzione familiare concomitante del Disturbo Antisociale di Personalità, che può predisporre i soggetti allo sviluppo di Abuso o Dipendenza da Sostanze. Inoltre, i figli di soggetti con Dipendenza da Alcool (ma non Disturbo Antisociale di Personalità) non hanno una predisposizione a sviluppare Dipendenza da Sostanze per tutte le sostanze; mostrano solo un rischio più alto per la Dipendenza da Alcool.
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Diagnosi differenziale
I Disturbi Correlati a Sostanze si distinguono dall’uso non patologico della sostanza (per es., “bere in società”) e dall’uso di farmaci per appropriati scopi terapeutici, per la presenza di un insieme di sintomi che si manifestano per un esteso periodo di tempo (per es., tolleranza, astinenza, uso compulsivo) o per la presenza di problemi correlati alle sostanze (per es., complicazioni mediche, rottura delle relazioni familiari e sociali, difficoltà lavorative o finanziare, problemi legali). Episodi ripetuti di Intossicazione da Sostanze sono quasi invariabilmente manifestazioni rilevanti di Abuso o Dipendenza da Sostanze. Tuttavia, uno o più episodi di sola Intossicazione non sono sufficienti per una diagnosi di Abuso o di Dipendenza da Sostanze.
A volte può essere difficile distinguere fra Intossicazione da Sostanze e Astinenza da Sostanze. Se un sintomo insorge durante il tempo di assunzione di una dose e poi si riduce gradualmente dopo l’interruzione dell’assunzione, è probabilmente una manifestazione di Intossicazione. Se il sintomo insorge dopo sospensione della sostanza, o riduzione del suo uso, è probabilmente una manifestazione di Astinenza. I soggetti con Disturbi Correlati a Sostanze spesso assumono più di una sostanza e possono essere intossicati da una sostanza (per es., eroina) mentre si stanno astenendo da un’altra (per es., diazepam). Questa differenziazione è ulteriormente complicata dal fatto che i segni e i sintomi di Astinenza da certe sostanze (per es., sedativi) possono parzialmente mimare gli effetti dell’intossicazione da altre (per es., amfetamine). L’Intossicazione da Sostanze viene differenziata dal Delirium da Intossicazione da Sostanze, dal Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione, dal Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione, dal Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione dalla Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione e dal Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione, per il fatto che in questi ultimi i sintomi sono in eccesso rispetto a quelli di solito associati a Intossicazione da Sostanze, e sono abbastanza gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente. L’Astinenza da Sostanze viene distinta dal Delirium di Astinenza da Sostanze, dal Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Astinenza, dal Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Astinenza dal Disturbo d’Ansia Indotta da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Astinenza, e dal Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Astinenza, per il fatto che i sintomi in questi ultimi disturbi sono in eccesso rispetto a quelli usualmente associati a Sindrome da Astinenza, e sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente.
I Disturbi Indotti da Sostanze aggiuntivi, descritti sopra, si presentano con sintomi che assomigliano ai disturbi mentali non indotti da sostanze (per. es., primari). Una diagnosi addizionale di Disturbo Indotto da Sostanze solitamente non viene fatta quando i sintomi di precedenti disturbi mentali sono esacerbati da una Intossicazione da Sostanze o Astinenza da Sostanze (benché una diagnosi di Intossicazione o Astinenza da Sostanze possa essere appropriata). Per esempio, l’Intossicazione con certe sostanze può esacerbare le oscillazioni nel Disturbo Bipolare, le allucinazioni uditive e i deliri paranoidi nella Schizofrenia, i pensieri intrusivi e i sogni terrifici nel Disturbo Post-traumatico da Stress, e i sintomi d’ansia nel Disturbo di Panico (Con Agorafobia e Senza Agorafobia), nel Disturbo d’Ansia Generalizzato, nella Fobia Sociale e nell’Agorafobia. Intossicazione e Astinenza possono anche incrementare il rischio di suicidio, violenza e comportamento impulsivo in soggetti con un preesistente Disturbo Antisociale o Borderline di Personalità.
Molte condizioni neurologiche (per es., traumi cranici) o metaboliche producono sintomi che rassomigliano, e che sono a volte erroneamente attribuiti, a Intossicazione o ad Astinenza (per. es., livelli fluttuanti di coscienza, pronuncia indistinta, incoordinazione). I sintomi di malattie infettive possono anche rassomigliare all’Astinenza da certe sostanze (per es., gastroenteriti virali possono essere simili all’Astinenza da Oppiacei). Se i sintomi sono ritenuti una conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale, la diagnosi appropriata dovrebbe essere Disturbo Mentale Dovuto a una Condizione Medica Generale. Se i sintomi sono ritenuti una conseguenza fisiologica diretta sia dell’uso di sostanze che di una condizione medica generale, possono essere fatte entrambe le diagnosi di Disturbo Correlato a Sostanze e di Disturbo Mentale Dovuto a una Condizione Medica Generale. Se il clinico non è in grado di determinare se i sintomi presentati sono indotti da sostanze, dovuti a una condizione medica generale, o primari, la diagnosi appropriata dovrebbe essere Categoria Non Altrimenti Specificata (per es., sintomi psicotici ad eziologia indeterminata dovrebbero essere diagnosticati come Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato).
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Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 per la Dipendenza da Sostanze sono simili, ma non identici, a quelli del DSM-IV. L’ICD-10 include tutte le sette condizioni del DSM-IV ma le concentra in cinque criteri, e aggiunge un sesto item che riguarda il comportamento collegato alla “fame” (“craving”) di farmaci. Inoltre, il metodo per stabilire la significatività clinica differisce nei due sistemi. Il DSM-IV specifica che vi è una modalità maladattiva di uso della sostanza, che conduce a una menomazione o a un disagio clinicamente significativi, mentre i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 indicano un mese di durata o ripetuti episodi entro un periodo di 12 mesi.
I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 per l’Abuso di Sostanze sono meno specifici di quelli del DSM-IV, poiché richiedono che vi sia “chiara prova che l’uso della sostanza è stato responsabile di (o ha contribuito in modo consistente a) un danno fisico o psicologico, compresi compromissione della capacità critica o comportamento inadeguato, che possono condurre a disabilità o avere conseguenze avverse nelle relazioni interpersonali”. Nell’ICD-10, questo disturbo è riportato come Uso Dannoso.
I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 per la Intossicazione sono quasi gli stessi di quelli del DSM-IV. Tuttavia, in contrasto con la definizione del DSM-IV di Astinenza, che specifica che i sintomi di astinenza provocano disagio o alterazioni clinicamente significative, i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 per Astinenza indicano solo la presenza di segni e sintomi caratteristici.
Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici
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I disturbi inclusi in questa sezione comprendono la Schizofrenia, il Disturbo Schizofreniforme, il Disturbo Schizoaffettivo, il Disturbo Delirante, il Disturbo Psicotico Breve, il Disturbo Psicotico Condiviso, il Disturbo Psicotico Dovuto a Condizione Medica Generale, il Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze ed il Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. Questi disturbi sono stati raggruppati insieme per facilitare la diagnosi differenziale di disturbi che includono i sintomi psicotici come un aspetto preminente del loro quadro. Altri disturbi che possono presentarsi con sintomi psicotici sono inclusi in altre parti del manuale (per es., la Demenza Tipo Alzheimer e il Delirium Indotto da Sostanze nella sezione “Delirium, Demenza e Disturbi Amnestico e Cognitivo Diversi”; il Disturbo Depressivo Maggiore, Con Manifestazioni Psicotiche, nella sezione “Disturbi dell’Umore”).
Nonostante che questi disturbi siano raggruppati insieme in questo capitolo, si dovrebbe tenere in considerazione il fatto che i sintomi psicotici non necessariamente sono considerati le manifestazioni centrali e fondamentali di questi disturbi, né che i disturbi compresi in questa sezione abbiano necessariamente una eziologia comune. Infatti, numerosi studi suggeriscono associazioni eziologiche più strette fra la Schizofrenia ed altri disturbi che, per definizione, non si presentano con sintomi psicotici (per es., il Disturbo Schizotipico di Personalità). Il termine psicotico ha ricevuto storicamente una quantità di definizioni differenti, nessuna delle quali ha raggiunto un’accettazione universale. La definizione più ristretta del termine psicotico è limitata ai deliri o alle allucinazioni rilevanti, quando queste ultime si verificano senza consapevolezza da parte del soggetto della loro natura patologica. Una definizione leggermente meno restrittiva dovrebbe includere anche le allucinazioni rilevanti che il soggetto riconosce come esperienze allucinatorie. Ancora più ampia è una definizione che includa pure altri sintomi positivi della Schizofrenia (per es., linguaggio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico). Diversamente da queste definizioni basate su sintomi, la definizione usata nelle classificazioni precedenti (per es., DSM-II e ICD-9) era probabilmente ancora troppo inclusiva e focalizzata sulla gravità della menomazione funzionale. In quel contesto un disturbo mentale era definito ‘‘psicotico’’ se comportava una “menomazione che interferiva consistentemente con la capacità di soddisfare le esigenze ordinarie della vita”. Il termine è stato anche precedentemente definito come una perdita dei confini dell’io o una compromissione importante della capacità di esame della realtà. In questo manuale, il termine psicotico si riferisce alla presenza di determinati sintomi. Comunque, la costellazione specifica dei sintomi alla quale il termine si riferisce varia di un certo grado nelle categorie diagnostiche. Nella Schizofrenia, nel Disturbo Schizofreniforme, nel Disturbo Schizoaffettivo e nel Disturbo Psicotico Breve, il termine psicotico si riferisce a deliri, ad allucinazioni rilevanti di qualunque tipo, al linguaggio disorganizzato, o al comportamento disorganizzato o catatonico. Nel Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale e nel Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, psicotico si riferisce ai deliri, o soltanto a quelle allucinazioni che non sono accompagnate da consapevolezza. Infine, nel Disturbo Delirante e nel Disturbo Psicotico Condiviso, psicotico è equivalente a delirante.
I disturbi sotto elencati sono inclusi in questa sezione.
La Schizofrenia è un disturbo che dura almeno 6 mesi e implica almeno un mese di sintomi della fase attiva (per es., due [o più] dei seguenti sintomi: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico, sintomi negativi). In questa sezione sono pure incluse le definizioni per i sottotipi della Schizofrenia (Paranoide, Disorganizzata, Catatonica, Indifferenziata e Residua).
Il Disturbo Schizofreniforme è caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia eccetto che per la sua durata (per es., il disturbo dura da uno a sei mesi) e per l’assenza del requisito che prevede un deterioramento del funzionamento.
Il Disturbo Schizoaffettivo è un disturbo nel quale un episodio di alterazione dell’umore e i sintomi della fase attiva della Schizofrenia ricorrono assieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti sintomi della sfera affettiva.
Il Disturbo Delirante è caratterizzato da almeno un mese di deliri non bizzarri in assenza di altri sintomi della fase attiva della Schizofrenia.
Il Disturbo Psicotico Breve è un disturbo che dura più di un giorno e si risolve entro un mese.
Il Disturbo Psicotico Condiviso è caratterizzato dalla presenza di un delirio in un soggetto che viene influenzato da qualcun altro con un delirio stabilizzato di contenuto simile.
Nel Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale, si valuta che i sintomi psicotici siano una conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.
Nel Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, si valuta che i sintomi psicotici siano una conseguenza fisiologica diretta di una sostanza d’abuso, di un farmaco, o della esposizione a una tossina.
Il Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato viene incluso per classificare quadri psicotici che non soddisfano i criteri per alcuno dei Disturbi Psicotici specifici definiti in questa sezione, o per definire una sintomatologia psicotica a riguardo della quale si possiedono informazioni inadeguate o contraddittorie.
Disturbi dell’Umore Stampa
Procedure di registrazione per il Disturbo Depressivo Maggiore
e i Disturbi Bipolare I e Bipolare II
La sezione Disturbi dell’Umore comprende i disturbi che hanno come caratteristica predominante un’alterazione dell’umore. La sezione è divisa in tre parti. La prima parte descrive gli episodi di alterazione dell’umore (Episodio Depressivo Maggiore, Episodio Maniacale, Episodio Misto ed Episodio Ipomaniacale), presentati separatamente all’inizio di questa sezione per facilitare la diagnosi dei vari Disturbi dell’Umore. Questi episodi non hanno codici diagnostici propri, e non possono essere diagnosticati come entità separate; rappresentano comunque la base per la diagnosi dei disturbi. La seconda parte descrive i Disturbi dell’Umore (per es., Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo Bipolare I). I criteri per la maggior parte dei Disturbi dell’Umore richiedono la presenza o assenza degli episodi di alterazione dell’umore descritti nella prima parte della sezione. La terza parte include le specificazioni che descrivono l’episodio di più recente alterazione dell’umore o il decorso degli episodi ricorrenti.
I Disturbi dell’Umore sono suddivisi in Disturbi Depressivi (“depressione unipolare”), Disturbi Bipolari e due disturbi basati sull’eziologia - Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale e Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze. I Disturbi Depressivi (Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico e Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato) si distinguono dai Disturbi Bipolari per l’assenza di Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali in anamnesi. I Disturbi Bipolari (Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II, Disturbo Ciclotimico e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato) implicano la presenza (o l’anamnesi) di Episodi Maniacali, Episodi Misti o Episodi Ipomaniacali, solitamente accompagnati dalla presenza (o anamnesi) di Episodi Depressivi Maggiori.
Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi).
Il Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.
Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso o Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso misto ad Ansia (o sintomi depressivi sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).
Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.
Il Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale.
Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l’Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore.
Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare definito in questa sezione (o i sintomi bipolari sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).
Il Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale.
Il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una droga, di abuso di un farmaco, di un altro trattamento somatico per la depressione o dell’esposizione ad una tossina.
Il Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare quei disturbi con sintomi dell’umore che non soddisfano i criteri per alcun Disturbo dell’Umore specifico, e per i quali non sia possibile distinguere tra Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato (per es., agitazione acuta).
Le specificazioni descritte nella terza parte della sezione vengono fornite per aumentare la specificità diagnostica, creare sottogruppi più omogenei, assistere nella selezione del trattamento, e migliorare la formulazione della prognosi. Alcune delle specificazioni descrivono l’episodio di alterazione dell’umore attuale (o più recente) (cioè, Gravità/Psicotico/Remissione, Cronico, Con Manifestazioni Catatoniche, Con Manifestazioni Melancoliche, Con Manifestazioni Atipiche, Con Esordio nel Post-partum). La Tabella 1 indica le specificazioni dell’episodio da applicare ad ogni Disturbo dell’Umore codificabile. Altre specificazioni descrivono il decorso degli episodi di alterazione dell’umore ricorrenti (Specificazioni riguardanti il Decorso Longitudinale, Ad Andamento Stagionale, A Cicli Rapidi).
La Tabella 2 indica le specificazioni di decorso da applicare ad ogni Disturbo dell’Umore codificabile. Le specificazioni che indicano la gravità, la remissione e le manifestazioni psicotiche possono essere codificate alla quinta cifra del codice diagnostico per la maggior parte dei Disturbi dell’Umore. Le altre specificazioni non possono essere codificate.
La sezione dei Disturbi dell’Umore è organizzata come segue:
• Episodi di Alterazione dell’Umore
Episodio Depressivo Maggiore
Episodio Maniacale
Episodio Misto
Episodio Ipomaniacale
• Disturbi Depressivi
F3x.x Disturbo Depressivo Maggiore [296.xx]
F34.1 Disturbo Distimico [300.4]
F32.9 Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato [311]
• Disturbi Bipolari
F3x.x Disturbo Bipolare I [296.xx]
F31.8 Disturbo Bipolare II [296.89]
F34.0 Disturbo Ciclotimico [301.13]
F31.9 Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato [296.80]
• Altri Disturbi dell’Umore
F06.xx Disturbo dell’Umore dovuto a ... [Indicare la Condizione Medica Generale] [293.83]
F1x.8 Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze [29x.xx]
F39 Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato [296.90]
• Specificazioni per la descrizione del più recente episodio di alterazione dell’umore
Lieve, Moderato, Grave senza Manifestazioni Psicotiche, Grave con Manifestazioni Psicotiche, In Remissione Parziale, In Remissione Completa (per l’Episodio Depressivo Maggiore; per l’Episodio Maniacale; per l’Episodio Misto)
Cronico
Con Manifestazioni Catatoniche
Con Manifestazioni Melancoliche
Con Manifestazioni Atipiche
Ad Esordio nel Postpartum
• Specificazioni per la descrizione del decorso degli episodi ricorrenti
Specificazioni riguardanti il Decorso Longitudinale (Con o Senza Recupero Completo Interepisodico)
Ad Andamento Stagionale
A Cicli Rapidi
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Procedure di registrazione per il Disturbo Depressivo Maggiore e i Disturbi Bipolare I e Bipolare II
Selezione dei codici diagnostici I codici diagnostici sono selezionati come segue.
Per il Disturbo Depressivo Maggiore
1. Le prime due cifre sono F3.
2. La terza cifra è 2 (se vi è solo un singolo Episodio Depressivo Maggiore) o 3 (se vi sono Episodi Depressivi Maggiori ricorrenti).
3. La quarta cifra indica i seguenti: 0 per gravità Lieve, 1 per gravità Moderata, 2 per Grave Senza Manifestazioni Psicotiche, 3 per Grave Con Manifestazioni Psicotiche, 4 per In Remissione Parziale o Completa e 9 se Non Specificato.
Per il Disturbo Bipolare I, Episodio Maniacale Singolo
1. Le prime tre cifre sono F30.
2. La quarta cifra è 1 se l’Episodio Maniacale è Lieve, Moderato o Grave Senza Manifestazioni Psicotiche; 2 se Grave Con Manifestazioni Psicotiche; e 8 se In Remissione Parziale o Completa.
Per gli altri Disturbi Bipolari I
1. Le prime tre cifre sono F31.
2. La quarta cifra dipende dal tipo e dalla gravità del più recente episodio di alterazione dell’umore. Per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Ipomaniacale, la quarta cifra è 0 a prescindere da gravità o remissione. Per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Maniacale, la quarta cifra è 1 se la gravità dell’Episodio Maniacale è Lieve, Moderata o Grave Senza Manifestazioni Psicotiche; 2 se Grave Con Manifestazioni Psicotiche; oppure 7 se In Remissione Parziale o Completa. Per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Misto, la quarta cifra è 6, a prescindere dalla gravità dell’Episodio Misto. Per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Depressivo, la quarta cifra è 3 se la gravità dell’Episodio Depressivo Maggiore è Lieve o Moderata; 4 se Grave Senza Manifestazioni Psicotiche; 5 se Grave Con Manifestazioni Psicotiche; e 7 se In Remissione Parziale o Completa. Per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Non Specificato, la quarta cifra è 9.
Per il Disturbo Bipolare II il codice diagnostico è F31.8 [296.89].
Registrazione del nome della diagnosi Nella registrazione del nome della diagnosi i termini dovrebbero essere indicati come segue:
1. Nome del disturbo (per es. Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare)
2. Specificazioni codificate alla terza cifra (per es., Ricorrente, Più Recente Episodio Maniacale)
3. Specificazioni codificate alla quarta cifra (per es., Lieve, Grave Con Manifestazioni Psicotiche, In Remissione Parziale)
4. Tutte le specificazioni (senza codici) che riguardano l’episodio più recente (per es., Con Manifestazioni Melancoliche, Ad Esordio nel Postpartum)
5. Tutte le specificazioni (senza codici) che riguardano il decorso degli episodi ricorrenti (per es., Ad Andamento Stagionale, A Cicli Rapidi)
Gli esempi che seguono illustrano come registrare una diagnosi di Disturbo dell’Umore con le specificazioni:
• F33.1 Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente, Moderato, con Manifestazioni Atipiche, Ad Andamento Stagionale, con Recupero Interepisodico Completo [296.32]
• F31.5 Disturbo Bipolare I, Episodio più Recente Depressivo, Grave con Manifestazioni Psicotiche, con Manifestazioni Melancoliche, A Cicli Rapidi [296.54].
Disturbi d’Ansia
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In questa sezione sono compresi i disturbi che seguono: Disturbo di Panico Senza Agorafobia, Disturbo di Panico con Agorafobia, Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico, Fobia Specifica, Fobia Sociale, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Post-traumatico da Stress, Disturbo Acuto da Stress, Disturbo d’Ansia Generalizzato, Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale, Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze e Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato. Poiché nel contesto di molti di questi disturbi si manifestano Attacchi di Panico ed Agorafobia, i set di criteri per il Disturbo di Panico e per l’Agorafobia vengono elencati separatamente all’inizio di questa sezione.
Un Attacco di Panico corrisponde a un periodo preciso durante il quale vi è l’insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati con una sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi sono presenti sintomi come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di asfissia o di soffocamento, e paura di “impazzire” o di perdere il controllo.
L’Agorafobia è l’ansia o l’evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di un Attacco di Panico o di sintomi tipo panico.
Il Disturbo di Panico Senza Agorafobia è caratterizzato da ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati, riguardo ai quali vi è una preoccupazione persistente. Il Disturbo di Panico con Agorafobia è caratterizzato sia da ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati che da Agorafobia.
L’Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico è caratterizzata dalla presenza di Agorafobia e di sintomi tipo panico senza anamnesi di Attacchi di Panico inaspettati.
La Fobia Specifica è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento.
La Fobia Sociale è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determina condotte di evitamento.
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati) e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l’ansia).
Il Disturbo Post-traumatico da Stress è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell’arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma.
Il Disturbo Acuto da Stress è caratterizzato da sintomi simili a quelli del Disturbo Post-traumatico da Stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamente traumatico.
Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive.
Il Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.
Il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una droga di abuso, di un farmaco o dell’esposizione ad una tossina.
Il Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato viene incluso per la codificazione di disturbi con ansia o evitamento fobico rilevanti che non soddisfano i criteri per nessun specifico Disturbo d’Ansia definito in questa sezione (o sintomi di ansia a proposito dei quali sono disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).
Poiché il Disturbo d’Ansia di Separazione (caratterizzato da ansia legata alla separazione dalle figure genitoriali) di solito si manifesta nell’infanzia, viene incluso nella sezione “Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza” (pag. 139). L’evitamento fobico limitato al contatto sessuale genitale con un partner sessuale viene classificato come Disturbo di Avversione Sessuale e viene incluso nella sezione “Disturbi sessuali e dell’identità di genere”.
Disturbi Somatoformi
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La caratteristica comune dei Disturbi Somatoformi è la presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale, da cui il termine somatoforme, e che non sono invece giustificati da una condizione medica generale, dagli effetti diretti di una sostanza, o da un altro disturbo mentale (per es. il Disturbo di Panico).
I sintomi devono causare significativo disagio o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree. A differenza dai Disturbi Fittizi e dalla Simulazione, i sintomi fisici non sono intenzionali (cioè sotto il controllo della volontà). I Disturbi Somatoformi differiscono dai Fattori Psicologici che influenzano le Condizioni Mediche per il fatto che non vi è nessuna condizione medica generale diagnosticabile a cui possano essere pienamente attribuibili i sintomi fisici. Il raggruppamento di questi disturbi in una unica sezione è basato sulla utilità clinica (cioè la necessità di escludere condizioni mediche generali occulte o eziologie legate all’effetto di sostanze per i sintomi fisici), piuttosto che su convinzioni riguardanti un meccanismo patogenetico o una eziologia comuni. Questi disturbi vengono spesso riscontrati nelle consultazioni mediche generali.
Sono inclusi in questa sezione i seguenti Disturbi Somatoformi:
– Disturbo di Somatizzazione (storicamente collegato all’Isteria o Sindrome di Briquet): è un disturbo polisintomatico che comincia prima dei 30 anni, che dura per più anni, e che è caratterizzato dalla associazione di dolore e sintomi gastro-intestinali, sessuali e pseudo-neurologici;
– Disturbo Somatoforme Indifferenziato: è caratterizzato da lamentele fisiche non giustificate e dura almeno 6 mesi, ma non raggiunge la soglia per la diagnosi di Disturbo di Somatizzazione;
– Disturbo di Conversione: comporta sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive, i quali potrebbero suggerire una condizione neurologica o medica generale; fattori psicologici appaiono collegati con i sintomi o i deficit;
– Disturbo Algico: è caratterizzato dal dolore come punto focale principale della alterazione clinica. Inoltre vi è motivo di ritenere che qualche fattore psicologico abbia un importante ruolo nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento;
– Ipocondria: è la preoccupazione legata al timore di avere, oppure alla convinzione di avere una grave malattia, basata sulla erronea interpretazione di sintomi o funzioni corporee;
– Disturbo di Dismorfismo Corporeo: è la preoccupazione riguardante un difetto presunto o sopravvalutato dell’aspetto fisico;
– Disturbo Somatoforme Non Altrimenti Specificato: è stato incluso per registrare i disturbi con sintomi somatoformi che non incontrano i criteri per nessuno dei Disturbi Somatoformi specifici.
Disturbi Fittizi
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I Disturbi Fittizi sono caratterizzati da sintomi fisici o psichici che sono prodotti o simulati intenzionalmente al fine di assumere il ruolo di malato. La valutazione che un certo sintomo è prodotto intenzionalmente viene fatta sia attraverso l’evidenza diretta, sia attraverso l’esclusione di altre cause. Per esempio, un soggetto con ematuria può venir trovato in possesso di anticoagulanti. La persona può negare di averli assunti, ma le analisi ematiche sono compatibili con l’ingestione di anticoagulanti. In mancanza di prove di una ingestione accidentale, diventa allora ragionevole supporre che il soggetto abbia ingerito intenzionalmente il farmaco. Va tenuto presente che la presenza di sintomi fittizi non esclude la concomitanza di sintomi fisici o psichici veraci.
I Disturbi Fittizi vanno distinti dagli atti di Simulazione. Anche nella Simulazione l’individuo produce i sintomi intenzionalmente, ma ha uno scopo che risulta facilmente riconoscibile alla luce della conoscenza delle circostanze ambientali. Per esempio, la produzione intenzionale di sintomi allo scopo di evitare obblighi legali, di evitare di sottoporsi a prove, o di evitare l’arruolamento militare andrebbe classificata come Simulazione. Similmente, se un soggetto che è ricoverato per il trattamento di un disturbo mentale simula un aggravamento per evitare il trasferimento a un altro ospedale, meno gradito, questo sarebbe un atto di Simulazione. Al contrario, nei Disturbi Fittizi la motivazione è il bisogno psicologico di assumere il ruolo di malato, come è dimostrato dalla assenza di incentivi esterni per tale comportamento. La Simulazione può essere considerata un comportamento adattivo normale in certe circostanze (per es., quando si è ostaggi), ma per definizione una diagnosi di Disturbo Fittizio comporta sempre la presenza di psicopatologia.
Disturbi Dissociativi
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La caratteristica essenziale dei Disturbi Dissociativi è la sconnessione delle funzioni, solitamente integrate, della coscienza, della memoria, della identità o della percezione. Le alterazioni possono essere improvvise o graduali, transitorie o croniche. Nella sezione sono compresi i disturbi seguenti:
– Amnesia Dissociativa, che è caratterizzata dalla incapacità di rievocare importanti notizie personali, che è usualmente di natura traumatica e stressogena, e che risulta troppo estesa per essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare;
– Fuga Dissociativa, che è caratterizzata dall’allontanamento improvviso e inaspettato da casa o dall’abituale posto di lavoro, accompagnato dalla incapacità di ricordare il proprio passato e da confusione circa la propria identità personale, oppure dalla assunzione di una nuova identità;
– Disturbo Dissociativo dell’Identità (precedentemente Disturbo da Personalità Multipla), che è caratterizzato dalla presenza di due o più distinte identità o stati di personalità che in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento del soggetto, accompagnato da una incapacità di ricordare importanti notizie personali che è troppo estesa per essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare. È un disturbo caratterizzato da frammentazione dell’identità piuttosto che dalla proliferazione di personalità separate;
– Disturbo di Depersonalizzazione, che è caratterizzato dal sentimento persistente o ricorrente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi mentali, mentre rimane intatto il test di realtà;
– Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Specificato, che è stato incluso per registrare i disturbi in cui la manifestazione principale è un sintomo dissociativo, ma che non soddisfano i criteri per nessun Disturbo Dissociativo Specifico.
Sintomi dissociativi sono inclusi anche nei criteri per il Disturbo Acuto da Stress, il Disturbo Post-traumatico da Stress, e il Disturbo di Somatizzazione. La diagnosi aggiuntiva di Disturbo Dissociativo non viene emessa se i sintomi dissociativi si manifestano esclusivamente nel corso di uno di questi disturbi. In alcune classificazioni le reazioni di conversione vengono considerate fenomeni dissociativi; tuttavia nel DSM-IV il Disturbo di Conversione è stato inserito nella sezione “Disturbi Somatoformi” per sottolineare l’importanza di tenere in considerazione le condizioni mediche generali o neurologiche ai fini della diagnosi differenziale.
Risulta particolarmente importante nella valutazione dei Disturbi Dissociativi la prospettiva trans-culturale, in quanto gli stati dissociativi possono essere espressioni comuni e accettate di attività culturali o di esperienze religiose in molte società. La dissociazione non dovrebbe essere considerata automaticamente patologica, anche perché spesso non provoca significativo disagio, menomazione, o ricerca di aiuto. Tuttavia un certo numero di sindromi culturalmente determinate caratterizzate da dissociazione causano invece disagio e menomazione, e sono riconosciute come manifestazioni patologiche anche nella popolazione d’origine del paziente, benché la sintomatologia possa assumere diverse forme in diverse culture, quali episodi ricorrenti brevi di stupor dissociativo o possessione da spiriti in India.
Disturbi Sessuali e della Identità di Genere Stampa
Questa sezione comprende le Disfunzioni Sessuali, le Parafilie, e i Disturbi dell’Identità di Genere. Le Disfunzioni Sessuali sono caratterizzate da un’anomalia del desiderio sessuale e delle modificazioni psicofisiologiche che caratterizzano il ciclo di risposta sessuale, e causano notevole disagio e difficoltà interpersonali. Le Disfunzioni Sessuali comprendono i Disturbi del Desiderio Sessuale (Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo, Disturbo da Avversione Sessuale), i Disturbi dell’Eccitazione Sessuale (Disturbo dell’Eccitazione Sessuale Femminile, Disturbo Maschile dell’Erezione), Disturbi dell’Orgasmo (Disturbo dell’Orgasmo Femminile, Disturbo dell’Orgasmo Maschile, Eiaculazione Precoce), Disturbi da Dolore Sessuale (Dispareunia, Vaginismo), Disfunzione Sessuale Dovuta ad una Condizione Medica Generale, Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze, e Disfunzione Sessuale Non Altrimenti Specificata.
Le Parafilie sono caratterizzate da ricorrenti e intensi impulsi, fantasie, o comportamenti sessuali che implicano oggetti, attività o situazioni inusuali e causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento. Le Parafilie includono l’Esibizionismo, il Feticismo, il Frotteurismo, la Pedofilia, il Masochismo Sessuale, il Sadismo Sessuale, il Feticismo di Travestimento, il Voyeurismo, e la Parafilia non Altrimenti Specificata.
I Disturbi dell’Identità di Genere sono caratterizzati da intensa e persistente identificazione col sesso opposto, associata a persistente malessere riguardante la propria assegnazione sessuale. L’identità di genere si riferisce alla percezione che l’individuo ha di sé come maschio o femmina. Il termine disforia di genere denota intensi e persistenti sentimenti di disagio per il proprio sesso, il desiderio di possedere il corpo dell’altro sesso ed il desiderio di essere considerato dagli altri come un membro dell’altro sesso.
I termini identità di genere e disforia di genere dovrebbero essere distinti dal termine orientamento sessuale, che si riferisce all’attrazione erotica verso i maschi, le femmine od entrambi.
Il Disturbo Sessuale Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi del funzionamento sessuale che non sono classificabili in alcuna categoria specifica. È importante sottolineare che i concetti di devianza, di standard della prestazione sessuale, e di adeguato ruolo sessuale possono variare da cultura a cultura.
Disturbi dell’Alimentazione
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I Disturbi della Alimentazione sono caratterizzati dalla presenza di grossolane alterazioni del comportamento alimentare. Questa sezione di disturbi comprende due categorie specifiche, l’Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa. Caratteristico dell’Anoressia Nervosa è il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale. La Bulimia Nervosa è caratterizzata da ricorrenti episodi di “abbuffate” seguiti dall’adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso, come il vomito autoindotto, l’uso di lassativi, diuretici o altri farmaci; il digiuno o l’attività fisica praticata in maniera eccessiva. Caratteristica essenziale comune ad entrambi i disturbi, Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa, è la presenza di una alterata percezione del peso e della propria immagine corporea. I Disturbi della Alimentazione che non soddisfano i criteri di nessun specifico disturbo vengono classificati come Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati.
La semplice obesità, inclusa nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) tra le condizioni mediche generali, non compare nella classificazione del DSM-IV, poiché non ne è stata accertata l’associazione costante con alcuna sindrome psicologica o comportamentale. Tuttavia, quando vi sono prove che qualche fattore psicologico abbia un ruolo nell’eziologia o nel decorso di un caso particolare di obesità, questo può essere indicato registrando i Fattori Psicologici Che Influenzano le Condizioni Mediche. I Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia o nella Prima Fanciullezza (esempio Pica, Disturbo di Ruminazione, Disturbi della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza) fanno parte della sezione Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza.
Disturbi del Sonno
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I disturbi del sonno si dividono in quattro sezioni principali secondo l’eziologia presunta. I Disturbi Primari del Sonno sono quelli non attribuibili ad alcuna delle eziologie sotto elencate (per es., un altro disturbo mentale, una condizione medica generale, o una sostanza). Si presume che i Disturbi Primari del Sonno insorgano da anomalie endogene dei meccanismi di generazione o di regolazione del ritmo sonno-veglia, spesso complicate da fattori di condizionamento. I Disturbi Primari del Sonno a loro volta sono suddivisi in Dissonnie (caratterizzate da anomalie della quantità, della qualità o del ritmo del sonno) e Parasonnie (caratterizzate da comportamenti anomali o da eventi fisiopatologici che si verificano durante il sonno, durante specifici stadi del sonno o nei passaggi sonno-veglia).
Il Disturbo del Sonno Correlato ad Altro Disturbo Mentale implica un vissuto intenso di disturbo del sonno conseguente ad un disturbo mentale diagnosticabile (spesso un Disturbo dell’Umore o un Disturbo d’Ansia) ma sufficientemente grave da richiedere un’attenzione clinica indipendente. Presumibilmente i meccanismi fisiopatologici responsabili del disturbo mentale interessano anche la regolazione del ciclo sonno-veglia.
Il Disturbo del Sonno Dovuto ad una Condizione Medica Generale implica un vissuto intenso di disturbo del sonno conseguente agli effetti fisiopatologici diretti di una condizione medica generale sul sistema sonno-veglia.
Il Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze implica rilevanti vissuti di disturbo del sonno conseguenti all’uso concomitante, o alla recente interruzione dell’uso, di una sostanza (farmaci inclusi).
Le valutazioni sistematiche condotte in soggetti che presentano rilevanti disturbi del sonno includono una valutazione dello specifico tipo di sofferenza del sonno ed un esame dei disturbi mentali, delle condizioni mediche generali, e dell’uso concomitante di sostanze (farmaci inclusi) che possano essere responsabili del disturbo del sonno.
Mediante la polisonnografia possono essere descritti cinque distinti stadi del sonno: sonno con rapidi movimenti oculari (REM) e quattro stadi di sonno (stadi 1, 2, 3, e 4) non-REM (NREM). Lo stadio 1 NREM del sonno è un passaggio dalla veglia al sonno e occupa circa il 5% del tempo di sonno negli adulti sani. Lo stadio 2 NREM del sonno, che è caratterizzato da specifiche onde elettroencefalografiche (fusi del sonno e complessi K), occupa circa il 50% del tempo di sonno. Gli stadi 3 e 4 di sonno NREM (noti convenzionalmente anche come sonno ad onde-lente) sono i livelli più profondi di sonno, e occupano circa il 10-20% del tempo di sonno. Il sonno REM, durante il quale si verifica la maggior parte dei sogni tipici, simili a storie, occupa circa il 20-25% del sonno totale.
Questi stadi del sonno hanno una caratteristica organizzazione temporale durante la notte. Gli stadi NREM 3 e 4 tendono a verificarsi fra il primo terzo e la metà della notte, e aumentano di durata in risposta alla deprivazione di sonno. Il sonno REM avviene ciclicamente durante tutta la notte, alternandosi con il sonno NREM ogni circa 80-100 minuti. I periodi di sonno REM si allungano verso il mattino. Il sonno dell’uomo varia pure in modo caratteristico lungo l’arco della vita. Dopo una relativa stabilità con grande abbondanza di sonno a onde-lente nell’infanzia e nella prima adolescenza, la continuità e la profondità del sonno si modificano durante il periodo dell’età adulta. Questa modificazione si riflette nell’incremento del tempo di veglia e dello stadio 1 del sonno, e nella diminuzione degli stadi 3 e 4. Per questo motivo, nella diagnosi di un Disturbo del Sonno, deve essere tenuta in considerazione l’età del soggetto preso in esame.
La polisonnografia è il monitoraggio di molteplici parametri elettrofisiologici durante il sonno, e generalmente include la misurazione dell’attività EEG, elettrooculografica ed elettromiografica. Ulteriori misure polisonnografiche possono includere: il flusso d’aria orale o nasale, lo sforzo respiratorio, il movimento del torace o della parete addominale, la saturazione di ossiemoglobina o la concentrazione di anidride carbonica esalata; queste misure vengono usate per monitorare la respirazione durante il sonno e per rivelare la presenza e la gravità dell’apnea durante il sonno. La valutazione dell’attività elettromiografica periferica può essere usata per rilevare movimenti anomali durante il sonno. La maggior parte di studi polisonnografici viene condotta durante le usuali ore di sonno di un soggetto, cioè di notte. Tuttavia studi polisonnografici diurni vengono anche utilizzati per quantificare la sonnolenza diurna. La più comune procedura diurna è il Test Ripetuto della Latenza del Sonno (MSLT: Multiple Sleep Latency Test), nel quale si chiede al soggetto di stendersi in una stanza scura e di non resistere al sonno; questo protocollo è ripetuto cinque volte durante il giorno. La latenza del sonno (la quantità di tempo richiesta per addormentarsi) viene misurata in ciascuna prova ed è utilizzata come un indice di sonnolenza fisiologica. Viene usato anche la prova inversa del MSLT: nel Test Ripetuto di Mantenimento della Vigilanza (RTSW: Repeated Test of Sustained Wakefulness), il soggetto viene posto in una stanza quieta, debolmente illuminata, con la raccomandazione di rimanere sveglio; questo protocollo è ripetuto parecchie volte durante il giorno. Di nuovo viene misurata la latenza di sonno, ma in questo caso viene usata come un indice della capacità individuale di mantenere lo stato di veglia.
In tutto il testo di questa sezione viene usata una terminologia standard per le misurazioni polisonnografiche. Continuità del sonno: si riferisce al bilancio complessivo di sonno e veglia durante una notte di sonno. “Migliore “continuità del sonno indica sonno consolidato con pochi risvegli; “peggiore” continuità del sonno indica sonno interrotto con più risvegli. Specifiche misure della continuità del sonno comprendono: la latenza del sonno, cioè la quantità di tempo richiesto per addormentarsi (espressa in minuti); la veglia intermittente, cioè la quantità di tempo di veglia dopo l’insorgenza del sonno iniziale (espressa in minuti); e la efficienza del sonno, cioè il rapporto fra il tempo realmente trascorso dormendo e il tempo trascorso a letto (espresso come una percentuale, con i numeri maggiori che indicano una migliore continuità del sonno). L’architettura del sonno si riferisce alla quantità e distribuzione degli specifici stadi del sonno. Le misure della architettura del sonno comprendono le quantità assolute di sonno REM e di ciascun stadio di sonno NREM (in minuti), e la latenza fra l’insorgenza del sonno e il primo periodo REM (latenza REM).
Il testo di ciascun Disturbo del Sonno contiene un paragrafo che descrive la sua relazione con i corrispondenti disturbi nella Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (ICSD), Manuale di Diagnosi e Codificazione, pubblicato nel 1990 dall’American Sleep Disorders Association.
Disturbi del Controllo degli Impulsi
Non Classificati Altrove
Questa sezione include disturbi del controllo degli impulsi che non sono classificati come parte del quadro clinico di disturbi in altre sezioni del manuale (per es., Disturbi Correlati a Sostanze, Parafilie, Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo della Condotta, Schizofrenia, Disturbi dell’Umore possono avere manifestazioni che comportano problemi di controllo degli impulsi). La caratteristica fondamentale dei Disturbi del Controllo degli Impulsi è l’incapacità di resistere ad un impulso, ad un desiderio impellente, o alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé o per gli altri. Nella maggior parte dei disturbi descritti in questa sezione, il soggetto avverte una sensazione crescente di tensione o di eccitazione prima di compiere l’azione, e in seguito prova piacere, gratificazione, o sollievo nel momento in cui commette l’azione stessa. Dopo l’azione possono esservi o meno rimorso, autoriprovazione, o senso di colpa. In questa sezione sono inclusi i seguenti disturbi:
Disturbo Esplosivo Intermittente, che è caratterizzato da saltuari episodi di incapacità di resistere agli impulsi aggressivi, che causano gravi aggressioni o distruzione della proprietà.
Cleptomania, che è caratterizzata dalla ricorrente incapacità di resistere all’impulso di rubare oggetti che non hanno utilità personale o valore commerciale.
Piromania, che è caratterizzata dalla abitudine ad appiccare il fuoco per piacere, gratificazione, o alleviamento della tensione.
Gioco d’Azzardo Patologico, che è caratterizzato da un comportamento maladattivo ricorrente e persistente di gioco d’azzardo.
Tricotillomania, che è caratterizzata dallo strappamento ricorrente di capelli per piacere, gratificazione, o alleviamento della tensione, che causa una rilevante perdita di capelli.
Disturbo del Controllo degli Impulsi Non Altrimenti Specificato, che è incluso per codificare i disturbi del controllo degli impulsi che non soddisfano i criteri per nessun Disturbo del Controllo degli Impulsi specifico descritto sopra o in altre sezioni del manuale.
Disturbi dell’Adattamento Stampa
Caratteristiche diagnostiche
Sottotipi e specificazioni
Procedure di registrazione
Manifestazioni e disturbi associati
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Prevalenza
Decorso
Diagnosi differenziale
Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
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Caratteristiche diagnostiche
La caratteristica fondamentale di un Disturbo dell’Adattamento è una risposta psicologica ad uno o più fattori stressanti identificabili che conducono allo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali clinicamente significativi. I sintomi devono svilupparsi entro 3 mesi dall’esordio del fattore o dei fattori stressanti (Criterio A). La rilevanza clinica della reazione è indicata dal notevole disagio, che va al di là di quello prevedibile in base alla natura del fattore stressante, o da una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo (scolastico) (Criterio B). In altre parole una reazione ad un fattore stressante che possa essere considerata normale o attesa può ancora rendere giustificabile una diagnosi di Disturbo dell’Adattamento se la reazione è sufficientemente grave da causare compromissione significativa. Questa categoria non dovrebbe essere usata se l’anomalia soddisfa i criteri per un altro disturbo specifico in Asse I (per es., un Disturbo d’Ansia o un Disturbo dell’Umore specifico), o se costituisce solo un’esacerbazione di un preesistente disturbo in Asse I o Asse II (Criterio C). Comunque, un Disturbo dell’Adattamento può essere diagnosticato in presenza di un altro disturbo in Asse I o II se quest’ultimo non spiega il tipo di sintomi che si sono manifestati in risposta al fattore stressante. La diagnosi di Disturbo dell’Adattamento non è corretta neppure quando i sintomi corrispondono al Lutto (Criterio D). Per definizione, un Disturbo dell’Adattamento deve risolversi entro 6 mesi dalla cessazione del fattore stressante (o delle sue conseguenze) (Criterio E). Comunque, i sintomi possono persistere per un periodo prolungato (cioè, più di 6 mesi) se si manifestano in risposta ad un fattore stressante cronico (per es., una condizione medica generale cronica e invalidante) o ad un fattore stressante che ha conseguenze durature (per es., le difficoltà finanziarie ed emotive che derivano da un divorzio).
Il fattore stressante può essere costituito da un singolo evento (per es., fine di una relazione sentimentale), oppure possono esservi fattori stressanti multipli (per es., notevoli difficoltà negli affari e problemi coniugali). I fattori stressanti possono essere ricorrenti (per es., associati con crisi economiche legate a oscillazioni stagionali degli affari) o continui (per es., il vivere in una zona ad alta criminalità). I fattori stressanti possono interessare un singolo individuo, un’intera famiglia, oppure un gruppo più ampio o la comunità (per es., in un disastro naturale). Alcuni fattori stressanti possono essere associati ad eventi specifici dello sviluppo (per es., andare a scuola, lasciare la casa dei genitori, sposarsi, diventare genitore, mancare obiettivi professionali, andare in pensione).
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Sottotipi e specificazioni
I Disturbi dell’Adattamento vengono classificati in base al sottotipo che meglio definisce i sintomi predominanti:
F43.20 Con Umore Depresso [309.0] Questo sottotipo dovrebbe essere usato quando le manifestazioni cliniche predominanti sono costituite da sintomi come umore depresso, facilità al pianto, o sentimenti di perdita di speranza.
F43.28 Con Ansia [309.24] Questo sottotipo dovrebbe essere usato quando le manifestazioni cliniche predominanti sono costituite da sintomi come irritabilità, preoccupazione, o irrequietezza, oppure, nei bambini, timori di essere separati dalle figure a cui sono principalmente attaccati.
F43.22 Con Ansia e Umore Depresso Misti [309.28] Questo sottotipo dovrebbe essere usato quando la manifestazione predominante è una combinazione di depressione e di ansia.
F43.24 Con Alterazione della Condotta [309.3] Questo sottotipo dovrebbe essere usato quando la manifestazione predominante è un’alterazione della condotta in cui si verifica una violazione dei diritti degli altri o delle norme o regole della società appropriate per l’età adulta (per es., assenze ingiustificate da scuola, vandalismo, guida spericolata, risse, inadempienza verso le responsabilità legali).
F43.25 Con Alterazione Mista dell’Emotività e della Condotta [309.4] Questo sottotipo dovrebbe essere usato quando le manifestazioni predominanti sono sia sintomi emotivi (per es., depressione, ansia) che un’anomalia della condotta (vedi il sottotipo precedente).
F43.9 Non Specificato [309.9] Questo sottotipo dovrebbe essere usato per le reazioni maladattive (per es., lamentele fisiche, ritiro sociale, o inibizione sul lavoro o a scuola) a fattori stressanti che non sono classificabili come uno dei sottotipi specifici di Disturbo dell’Adattamento.
La durata dei sintomi di un Disturbo dell’Adattamento può essere indicata scegliendo una delle seguenti specificazioni:
Acuto Questa specificazione può essere usata per indicare il persistere dei sintomi per meno di 6 mesi.
Cronico Questa specificazione può essere usata per indicare il persistere dei sintomi per 6 mesi o più. Per definizione, i sintomi non possono persistere per più di 6 mesi dopo la cessazione del fattore stressante o delle sue conseguenze. La specificazione Cronico quindi è adatta quando la durata dell’alterazione è maggiore di 6 mesi in risposta ad un fattore stressante cronico o ad un fattore stressante che ha conseguenze protratte.
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Procedure di registrazione
Il quadro sintomatologico predominante di un Disturbo dell’Adattamento dovrebbe essere indicato scegliendo il codice e il termine diagnostici dalla lista sopra riportata, seguito, se si desidera, dalla specificazione Acuto o Cronico (per es., F43.20 Disturbo dell’Adattamento Con Umore Depresso, Acuto [309.0]). Nella valutazione multiassiale, la natura del fattore stressante può essere indicata registrando quest’ultimo in Asse IV (per es., Divorzio).
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Manifestazioni e disturbi associati
Il disagio soggettivo o la compromissione del funzionamento associati al Disturbo dell’Adattamento si manifestano spesso con ridotte prestazioni scolastiche o lavorative e cambiamenti temporanei delle relazioni sociali. I Disturbi dell’Adattamento sono associati con tentativi di suicidio, suicidio, uso eccessivo di sostanze e lamentele somatiche. Il Disturbo dell’Adattamento è stato rilevato in soggetti con disturbi mentali preesistenti in campioni selezionati, quali i bambini e gli adolescenti e nei pazienti di medicina generale e chirurgici. La presenza di un Disturbo dell’Adattamento può complicare il decorso di una malattia in soggetti affetti da una condizione medica generale (per es., diminuita accettazione del regime terapeutico raccomandato o degenza ospedaliera protratta).
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Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Per valutare sul piano clinico se la reazione del soggetto al fattore stressante sia maladattiva, o se il disagio associato vada al di là del prevedibile, occorre prendere in considerazione il contesto dell’ambiente culturale del soggetto. La natura, il significato, e l’esperienza dei fattori stressanti e la valutazione della reazione ad essi possono variare nelle diverse culture. I Disturbi dell’Adattamento possono insorgere in ogni fascia di età, e maschi e femmine ne sono equamente affetti. Nei campioni clinici di adulti le donne ricevono una diagnosi due volte più spesso degli uomini. Al contrario, nei campioni clinici di bambini e di adolescenti i ragazzi e le ragazze ricevono questa diagnosi in modo uguale.
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Prevalenza
I Disturbi dell’Adattamento sono apparentemente comuni, sebbene le cifre epidemiologiche varino ampiamente in funzione della popolazione studiata e dei metodi di valutazione usati. La prevalenza del Disturbo dell’Adattamento è stata riferita tra il 2% e l’8% nei campioni di comunità di bambini e di adolescenti e negli anziani. Il Disturbo dell’Adattamento è stato diagnosticato fino al 12% dei pazienti ricoverati negli ospedali generali che vengono inviati per una consulenza di salute mentale, nel 10-30% di quelli degli ambulatori di salute mentale e fino al 50% di popolazioni specifiche che hanno vissuto un particolare fattore stressante (per es., dopo un intervento di cardiochirurgia). I soggetti che vengono da circostanze di vita svantaggiate sperimentano un maggior numero di fattori stressanti e possono avere un rischio maggiore di sviluppare il disturbo.
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Decorso
Per definizione, l’alterazione del Disturbo dell’Adattamento inizia entro 3 mesi dall’insorgenza di un fattore stressante, e non dura oltre 6 mesi dopo la cessazione del fattore stressante o delle sue conseguenze. Se il fattore stressante è un evento acuto (per es., licenziamento dal lavoro), l’insorgenza dell’anomalia è di solito immediata (o entro pochi giorni), e la durata è relativamente breve (per es., non più di pochi mesi). Se il fattore stressante o le sue conseguenze persistono, anche il Disturbo dell’Adattamento persiste. La persistenza del Disturbo dell’Adattamento o la sua progressione verso altri, più gravi disturbi mentali (ad es., Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo e Ricorrente) può essere più verosimile nei bambini e negli adolescenti che negli adulti. Tuttavia, questo rischio aumentato può essere attribuibile in parte o totalmente alla presenza di condizioni in comorbidità (per es., Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività) oppure alla possibilità che il Disturbo dell’Adattamento di fatto rappresenti una manifestazione prodromica subclinica di un disturbo mentale.
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Diagnosi differenziale
Il Disturbo dell’Adattamento è una categoria residua usata per descrivere i quadri clinici che costituiscono una risposta ad un fattore stressante identificabile e non soddisfano i criteri per un altro disturbo specifico in Asse I. Per esempio, se un soggetto ha sintomi che soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore in risposta ad un fattore stressante, la diagnosi di Disturbo dell’Adattamento non è applicabile. Il Disturbo dell’Adattamento può essere diagnosticato in aggiunta ad un altro disturbo in Asse I solo se quest’ultimo non spiega i sintomi particolari che insorgono in risposta al fattore stressante. Per esempio, un soggetto può sviluppare un Disturbo dell’Adattamento Con Umore Depresso dopo aver perso il lavoro e allo stesso tempo avere una diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo.
Dato che i Disturbi di Personalità sono frequentemente esacerbati dallo stress, la diagnosi aggiuntiva di Disturbo dell’Adattamento non viene di solito fatta. Comunque, se in risposta ad un fattore stressante compaiono sintomi che non sono caratteristici del Disturbo di Personalità (per es., un soggetto con Disturbo Paranoide di Personalità sviluppa umore depresso in risposta alla perdita del lavoro), la diagnosi aggiuntiva di Disturbo dell’Adattamento può essere appropriata.
La diagnosi di Disturbo dell’Adattamento richiede la presenza di un fattore stressante identificabile, contrariamente ai quadri clinici atipici o sfumati che dovrebbero essere diagnosticati come Disturbo Non Altrimenti Specificato (per es., Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato). Se i sintomi di Disturbo dell’Adattamento persistono per più di 6 mesi dopo che il fattore stressante o le sue conseguenze sono cessati, la diagnosi dovrebbe essere cambiata con un altro disturbo mentale, di solito l’appropriata categoria Non Altrimenti Specificata.
Il Disturbo dell’Adattamento, il Disturbo Post-traumatico da Stress, e il Disturbo Acuto da Stress richiedono tutti la presenza di un fattore stressante. Il Disturbo Post-traumatico da Stress e il Disturbo Acuto da Stress sono caratterizzati dalla presenza di un fattore stressante estremo e da una specifica costellazione di sintomi. Al contrario, il Disturbo dell’Adattamento può essere innescato da un fattore stressante di qualsiasi gravità e può comprendere un’ampia gamma di possibili sintomi.
Nei Fattori Psicologici Che Influenzano una Condizione Medica, sintomi psicologici, comportamenti, o altri fattori specifici aggravano una condizione medica generale, complicano il trattamento di una condizione medica generale, oppure aumentano il rischio di sviluppare una condizione medica generale. Nel Disturbo dell’Adattamento, la relazione è opposta (cioè, i sintomi psicologici si sviluppano in risposta allo stress di essere affetti, o di aver ricevuto la diagnosi, di una condizione medica generale). In alcuni soggetti possono essere presenti entrambe le condizioni.
Il Lutto è generalmente diagnosticato al posto di un Disturbo dell’Adattamento quando la reazione rappresenta la risposta prevedibile alla morte di una persona cara. La diagnosi di Disturbo dell’Adattamento può essere appropriata quando la reazione va al di là, oppure è più prolungata del previsto. Il Disturbo dell’Adattamento dovrebbe essere distinto anche da altre reazioni non patologiche allo stress che non comportano un marcato disagio che va al di là del prevedibile, e che non causano compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo. Il Disturbo dell’Adattamento non dovrebbe essere diagnosticato quando i sintomi sono dovuti agli effetti fisici diretti di una Condizione Medica Generale (quali la compromissione funzionale transitoria solitamente associata con un ciclo di chemioterapia).
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Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
Contrariamente al DSM-IV (che richiede l’esordio dei sintomi entro 3 mesi dal fattore stressante), i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 per le Sindromi da Disadattamento specificano un esordio entro 1 mese dal fattore stressante. Inoltre, l’ICD-10 esclude fattori stressanti di “tipo inusuale o catastrofico”. Al contrario, il DSM-IV ammette fattori stressanti estremi a condizione che non risultino soddisfatti i criteri per il Disturbo Post-traumatico da Stress o per il Disturbo Acuto da Stress. Infine, nella sezione che riguarda le Sindromi da Disadattamento, l’ICD-10 fa distinzione tra una reazione depressiva breve (non oltre 1 mese) e una reazione depressiva prolungata (che può avere una durata di più di 6 mesi ma di meno di 2 anni).
DSM - CLASSI DIAGNOSTICHE
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Disturbi di Personalità
da Royalsapphire » 20/12/2014, 17:29
Caratteristiche diagnostiche
Procedure di registrazione
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Decorso
Diagnosi differenziale
Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
Modelli dimensionali per i Disturbi di Personalità
Questa sezione inizia con una definizione generale di Disturbo di Personalità, che si applica ad ognuno dei 10 specifici Disturbi di Personalità. Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione. I Disturbi di Personalità inclusi in questa sezione sono elencati di seguito.
Il Disturbo Paranoide di Personalità è un quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.
Il Disturbo Schizoide di Personalità è un quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva.
Il Disturbo Schizotipico di Personalità è un quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.
Il Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri.
Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.
Il Disturbo Istrionico di Personalità è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione.
Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione, e mancanza di empatia.
Il Disturbo Evitante di Personalità è un quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi.
Il Disturbo Dipendente di Personalità è un quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi.
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è un quadro caratterizzato da preoccupazione per l’ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.
Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è un categoria a disposizione per due situazioni: 1) il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, e sono presenti tratti di vari Disturbi di Personalità diversi, ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità; oppure 2) il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, ma l’individuo viene considerato affetto da un Disturbo di Personalità non incluso nella Classificazione (per es., disturbo passivo-aggressivo di personalità).
I Disturbi di Personalità sono raccolti in tre gruppi in base ad analogie descrittive. Il gruppo A include i Disturbi di Personalità Paranoide, Schizoide e Schizotipico. Gli individui con questi disturbi spesso appaiono strani o eccentrici. Il gruppo B include i Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico. Gli individui con questi disturbi spesso appaiono amplificativi, emotivi o imprevedibili. Il gruppo C include i Disturbi di Personalità Evitante, Dipendente, e Ossessivo-Compulsivo. Gli individui con questi disturbi appaiono spesso ansiosi o paurosi. Si dovrebbe notare che questo sistema di raggruppamento, sebbene utile in alcune situazioni di ricerca e didattiche, presenta serie limitazioni, e non è stato coerentemente validato. Inoltre, gli individui frequentemente presentano una concomitanza di Disturbi di Personalità appartenenti a gruppi diversi.
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Caratteristiche diagnostiche
I tratti di personalità sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali. Soltanto quando i tratti di personalità sono rigidi e non adattivi, e causano una compromissione funzionale significativa o una sofferenza soggettiva, essi costituiscono Disturbi di Personalità. La caratteristica essenziale di un Disturbo di Personalità è un modello costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, e si manifesta in almeno due delle seguenti aree: cognitività, affettività, funzionamento interpersonale o controllo degli impulsi (Criterio A). Questo modello costante risulta inflessibile e pervasivo in un ampio spettro di contesti personali e sociali (Criterio B), e determina disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti (Criterio C). Il quadro è stabile e di lunga durata, e l’esordio si può far risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta (Criterio D). Il quadro non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale (Criterio E), e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco, l’esposizione ad una tossina) o di una condizione medica generale (per es., un trauma cranico) (Criterio F). Vengono anche forniti criteri diagnostici specifici per ognuno dei Disturbi di Personalità inclusi in questa sezione. Gli item dei set di criteri per ognuno degli specifici Disturbi di Personalità vengono elencati in ordine di importanza diagnostica decrescente, misurata in base ai dati corrispondenti sull’efficienza diagnostica (quando disponibili).
La diagnosi di Disturbo di Personalità richiede una valutazione del modello di funzionamento a lungo termine dell’individuo e le particolari caratteristiche di personalità devono essere evidenti fin dalla prima età adulta. I tratti di personalità che definiscono questi disturbi devono anche essere distinti da caratteristiche che emergono in risposta ad eventi stressanti situazionali specifici o stati mentali più transitori (per es., Disturbi dell’Umore o d’Ansia, Intossicazione da Sostanze). Il clinico dovrebbe valutare la stabilità dei tratti di personalità nel tempo e in diverse situazioni. Sebbene sia talvolta sufficiente per fare diagnosi un singolo colloquio con la persona, spesso è necessario condurre più di un’intervista e distribuirle nel tempo. La valutazione può anche essere complicata dal fatto che le caratteristiche che definiscono un Disturbo di Personalità possono non essere considerate problematiche da parte dell’individuo (cioè, i tratti sono spesso egosintonici). Può essere utile, per ovviare a questa difficoltà, raccogliere notizie supplementari da altre fonti.
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Procedure di registrazione
I Disturbi di Personalità vengono codificati sull’Asse II. Quando (ed è spesso questo il caso) il quadro comportamentale di un individuo soddisfa i criteri per più di un Disturbo di Personalità, il clinico dovrebbe elencare tutte le relative diagnosi di Disturbo di Personalità in ordine di importanza. Quando la diagnosi principale o il motivo della visita non è un disturbo di Asse I, il clinico dovrebbe indicare quale Disturbo di Personalità rappresenta la diagnosi principale o il motivo della visita, annotando in parentesi “Diagnosi Principale” o “Motivo della Visita”. Nella maggior parte dei casi la diagnosi principale o il motivo della visita rappresenta anche l’oggetto principale dell’attenzione o del trattamento. Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è la diagnosi appropriata per una presentazione “mista”, in cui non risultano soddisfatti i criteri per alcun singolo disturbo di Personalità, ma sono presenti caratteristiche di diversi Disturbi di Personalità, e implicano una menomazione clinicamente significativa.
Anche i tratti di personalità non adattivi specifici che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità possono essere elencati sull’Asse II. In tali casi, non dovrebbe essere usato alcun codice specifico; per esempio, il clinico potrebbe registrare “Asse II: Z03.2 Nessuna diagnosi sull’Asse II, tratti istrionici di personalità [V71.09]”. Anche l’uso di particolari meccanismi di difesa può essere indicato sull’Asse II. Ad esempio, un clinico può indicare “Asse II: F60.7 Disturbo Dipendente di Personalità; frequente uso della negazione [301.6]”. Nell’Appendice B sono presenti definizioni di glossario per gli specifici meccanismi di difesa e la Scala del Funzionamento Difensivo.
Quando un individuo ha un Disturbo Psicotico di Asse I cronico (per es., Schizofrenia) che è stato preceduto da un preesistente Disturbo di Personalità (per es., Schizotipico, Schizoide, Paranoide), il Disturbo di Personalità dovrebbe essere registrato sull’Asse II, seguito da “Premorboso” tra parentesi. Per esempio: Asse I: F20.08 Schizofrenia, Tipo Paranoide [295.30]; Asse II: F60.1 Disturbo Schizoide di Personalità (Premorboso), [301.20].
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Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
La valutazione del funzionamento della personalità deve prendere in considerazione l’ambiente etnico, culturale e sociale dell’individuo. I Disturbi di Personalità non dovrebbero essere confusi con i problemi legati all’acculturazione che seguono l’immigrazione, o con l’espressione di abitudini, costumi, o valori religiosi e politici professati dalla cultura di origine dell’individuo. Specialmente quando il valutatore proviene da un retroterra diverso, è utile per il clinico ottenere ulteriori notizie da informatori che hanno familiarità con l’ambito culturale dell’individuo.
Le categorie dei Disturbi di Personalità possono essere applicate a bambini o adolescenti in quei casi relativamente insoliti in cui i particolari tratti di personalità non adattivi dell’individuo sembrano essere pervasivi, persistenti e probabilmente non limitati ad un particolare stadio dello sviluppo o ad un episodio di un disturbo di Asse I. Si dovrebbe tenere presente che i tratti di un Disturbo di Personalità che compaiono nell’infanzia spesso non persistono immodificati fino alla vita adulta. Per diagnosticare un Disturbo di Personalità in un individuo sotto i 18 anni di età, le caratteristiche devono essere state presenti per almeno 1 anno. L’unica eccezione è rappresentata dal Disturbo Antisociale di Personalità, che non può essere diagnosticato in individui al di sotto dei 18 anni. Sebbene, per definizione, un Disturbo di Personalità richieda un esordio non successivo alla prima età adulta, gli individui possono non essere giunti all’osservazione clinica che relativamente tardi nel corso della vita. Un Disturbo di Personalità può risultare esacerbato in seguito alla perdita di persone che rappresentano un supporto significativo (per es., coniuge), o di situazioni sociali stabilizzanti precedenti (per es., un lavoro). Comunque, la comparsa di una modificazione della personalità nell’età adulta di mezzo, o più tardi nel corso della vita giustifica una attenta valutazione per determinare la possibile presenza di una Modificazione della Personalità dovuta ad una Condizione Medica Generale o a un Disturbo Correlato a Sostanze non riconosciuto.
Alcuni Disturbi di Personalità (per es., Disturbo Antisociale di Personalità) vengono diagnosticati più frequentemente negli uomini. Altri (per es., Disturbo Borderline, Istrionico e Dipendente di Personalità) vengono diagnosticati più frequentemente nelle donne. Sebbene queste differenze di prevalenza riflettano probabilmente reali differenze legate al genere, in presenza di tali quadri i clinici devono essere cauti per non sovradiagnosticare o sottodiagnosticare certi Disturbi di Personalità nelle femmine o nei maschi a causa di stereotipi sociali che riguardano i tipici ruoli e comportamenti legati al genere.
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Decorso
Le caratteristiche di un Disturbo di Personalità di solito diventano riconoscibili durante l’adolescenza o nella prima età adulta. Per definizione, un Disturbo di Personalità è un modo costante di pensare, sentire, e comportarsi relativamente stabile nel tempo. Alcuni tipi di Disturbi di Personalità (in particolare i Disturbi di Personalità Antisociale e Borderline) tendono a rendersi meno evidenti o ad andare incontro a remissione con l’età, mentre questo sembra meno vero per alcuni altri tipi (per es., Disturbi Ossessivo-Compulsivo e Schizotipico di Personalità).
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Diagnosi differenziale
Molti dei criteri specifici per i Disturbi di Personalità descrivono caratteristiche (per es., sospettosità, dipendenza o insensibilità) che sono caratteristici anche degli episodi dei Disturbi Mentali di Asse I. Un Disturbo di Personalità dovrebbe essere diagnosticato soltanto quando le caratteristiche che lo definiscono sono comparse precedentemente alla prima età adulta, sono tipiche del funzionamento a lungo termine dell’individuo, e non si manifestano esclusivamente durante un episodio di un disturbo di Asse I. Può essere particolarmente difficile (e non particolarmente utile) distinguere i Disturbi di Personalità da quei disturbi di Asse I (per es., Disturbo Distimico) che hanno un esordio precoce e un decorso cronico relativamente stabile. Alcuni Disturbi di Personalità possono avere una relazione a tipo “spettro” con particolari condizioni di Asse I (per es., Disturbo Schizotipico di Personalità con la Schizofrenia; Disturbo Evitante di Personalità con la Fobia Sociale) basata su somiglianze fenomenologiche o biologiche o sull’aggregazione familiare.
Per i tre Disturbi di Personalità che possono essere correlati con i Disturbi Psicotici (cioè Paranoide, Schizoide e Schizotipico) vi è un criterio di esclusione che afferma che il modello di comportamento non deve essersi manifestato esclusivamente durante il decorso di Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche o di un altro Disturbo Psicotico. Quando un individuo è affetto da un Disturbo Psicotico cronico di Asse I (per es., Schizofrenia) preceduto da un preesistente Disturbo di Personalità, anche il Disturbo di Personalità dovrebbe essere registrato sull’Asse II, seguito da “Premorboso” tra parentesi.
Il clinico deve essere cauto nel diagnosticare i Disturbi di Personalità durante un episodio di un Disturbo dell’Umore o di un Disturbo d’Ansia, poiché queste condizioni possono avere caratteristiche sintomatologiche trasversali che mimano tratti di personalità e possono rendere più difficile la valutazione retrospettiva dei modelli di funzionamento a lungo termine dell’individuo. Quando modificazioni della personalità emergono e persistono dopo che l’individuo è stato esposto ad uno stress estremo, si dovrebbe prendere in considerazione una diagnosi di Disturbo Post-traumatico da Stress. Quando una persona è affetta da un Disturbo Correlato a Sostanze, è importante non fare una diagnosi di Disturbo di Personalità basandosi esclusivamente su comportamenti che rappresentano conseguenze dell’Intossicazione o Astinenza da Sostanze, o che sono associati con attività finalizzate a sostenere la dipendenza (per es., comportamento antisociale). Quando insorgono cambiamenti duraturi nella personalità come risultato degli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es., tumore cerebrale), si dovrebbe considerare una diagnosi di Modificazione della Personalità Dovuta ad una Condizione Medica Generale.
I Disturbi di Personalità devono essere distinti dai tratti di personalità che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità. I tratti di personalità vengono diagnosticati come Disturbo di Personalità solo quando sono inflessibili, non adattivi, persistenti, e causano una compromissione sociale significativa o sofferenza soggettiva.
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Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 e i criteri generali per i Disturbi di Personalità del DSM-IV, sono essenzialmente gli stessi.
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Modelli dimensionali per i Disturbi di Personalità
L’approccio diagnostico utilizzato in questo manuale rappresenta la prospettiva categoriale secondo cui i Disturbi di Personalità rappresentano sindromi cliniche distinte qualitativamente. Una alternativa all’approccio categoriale è la prospettiva dimensionale, secondo la quale i Disturbi di Personalità rappresentano varianti non adattive di tratti di personalità che si confondono impercettibilmente con la normalità e tra loro. Vi sono stati molti tentativi diversi di identificare le dimensioni fondamentali che sottostanno all’intera area del funzionamento personologico normale e patologico. Un modello consiste nelle seguenti cinque dimensioni: neuroticismo, introversione verso estroversione, chiusura verso apertura all’esperienza; antagonismo verso accettazione, e coscienziosità. Un altro approccio consiste nel descrivere le aree più specifiche della disfunzione della personalità, includendo 15-40 dimensioni (per es., reattività affettiva, apprensività sociale, distorsione cognitiva, impulsività, mancanza di sincerità, egocentrismo). Altre dimensioni che sono state proposte includono l’affettività positiva, l’affettività negativa e l’inibizione; la ricerca della novità, la dipendenza dalla gratificazione, l’evitamento del danno, la persistenza, l’autodirezionalità, la cooperatività e l’autotrascendenza; il potere (il dominio verso la sottomissione) e l’affiliazione (l’amore verso l’odio); e la ricerca del piacere verso l’evitamento del dolore, l’adattamento passivo verso la modificazione attiva, e la propagazione del sé verso la nutrizione degli altri. I gruppi di Disturbi di Personalità del DSM-IV (cioè strano-eccentrico, amplificativo-emotivo e ansioso-pauroso) possono anche essere visti come dimensioni che rappresentano spettri di disfunzioni della personalità su un continuum con i disturbi mentali di Asse I. I diversi modelli dimensionali hanno molto in comune, ed insieme sembrano coprire le importanti aree della disfunzione della personalità. La loro integrazione, l’utilità clinica e la relazione con le categorie diagnostiche dei Disturbi di Personalità e con vari aspetti delle disfunzioni della personalità sono tuttora in corso di studio.
Procedure di registrazione
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Decorso
Diagnosi differenziale
Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
Modelli dimensionali per i Disturbi di Personalità
Questa sezione inizia con una definizione generale di Disturbo di Personalità, che si applica ad ognuno dei 10 specifici Disturbi di Personalità. Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione. I Disturbi di Personalità inclusi in questa sezione sono elencati di seguito.
Il Disturbo Paranoide di Personalità è un quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.
Il Disturbo Schizoide di Personalità è un quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva.
Il Disturbo Schizotipico di Personalità è un quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.
Il Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri.
Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.
Il Disturbo Istrionico di Personalità è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione.
Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione, e mancanza di empatia.
Il Disturbo Evitante di Personalità è un quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi.
Il Disturbo Dipendente di Personalità è un quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi.
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è un quadro caratterizzato da preoccupazione per l’ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.
Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è un categoria a disposizione per due situazioni: 1) il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, e sono presenti tratti di vari Disturbi di Personalità diversi, ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità; oppure 2) il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, ma l’individuo viene considerato affetto da un Disturbo di Personalità non incluso nella Classificazione (per es., disturbo passivo-aggressivo di personalità).
I Disturbi di Personalità sono raccolti in tre gruppi in base ad analogie descrittive. Il gruppo A include i Disturbi di Personalità Paranoide, Schizoide e Schizotipico. Gli individui con questi disturbi spesso appaiono strani o eccentrici. Il gruppo B include i Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico. Gli individui con questi disturbi spesso appaiono amplificativi, emotivi o imprevedibili. Il gruppo C include i Disturbi di Personalità Evitante, Dipendente, e Ossessivo-Compulsivo. Gli individui con questi disturbi appaiono spesso ansiosi o paurosi. Si dovrebbe notare che questo sistema di raggruppamento, sebbene utile in alcune situazioni di ricerca e didattiche, presenta serie limitazioni, e non è stato coerentemente validato. Inoltre, gli individui frequentemente presentano una concomitanza di Disturbi di Personalità appartenenti a gruppi diversi.
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Caratteristiche diagnostiche
I tratti di personalità sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali. Soltanto quando i tratti di personalità sono rigidi e non adattivi, e causano una compromissione funzionale significativa o una sofferenza soggettiva, essi costituiscono Disturbi di Personalità. La caratteristica essenziale di un Disturbo di Personalità è un modello costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, e si manifesta in almeno due delle seguenti aree: cognitività, affettività, funzionamento interpersonale o controllo degli impulsi (Criterio A). Questo modello costante risulta inflessibile e pervasivo in un ampio spettro di contesti personali e sociali (Criterio B), e determina disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti (Criterio C). Il quadro è stabile e di lunga durata, e l’esordio si può far risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta (Criterio D). Il quadro non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale (Criterio E), e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco, l’esposizione ad una tossina) o di una condizione medica generale (per es., un trauma cranico) (Criterio F). Vengono anche forniti criteri diagnostici specifici per ognuno dei Disturbi di Personalità inclusi in questa sezione. Gli item dei set di criteri per ognuno degli specifici Disturbi di Personalità vengono elencati in ordine di importanza diagnostica decrescente, misurata in base ai dati corrispondenti sull’efficienza diagnostica (quando disponibili).
La diagnosi di Disturbo di Personalità richiede una valutazione del modello di funzionamento a lungo termine dell’individuo e le particolari caratteristiche di personalità devono essere evidenti fin dalla prima età adulta. I tratti di personalità che definiscono questi disturbi devono anche essere distinti da caratteristiche che emergono in risposta ad eventi stressanti situazionali specifici o stati mentali più transitori (per es., Disturbi dell’Umore o d’Ansia, Intossicazione da Sostanze). Il clinico dovrebbe valutare la stabilità dei tratti di personalità nel tempo e in diverse situazioni. Sebbene sia talvolta sufficiente per fare diagnosi un singolo colloquio con la persona, spesso è necessario condurre più di un’intervista e distribuirle nel tempo. La valutazione può anche essere complicata dal fatto che le caratteristiche che definiscono un Disturbo di Personalità possono non essere considerate problematiche da parte dell’individuo (cioè, i tratti sono spesso egosintonici). Può essere utile, per ovviare a questa difficoltà, raccogliere notizie supplementari da altre fonti.
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Procedure di registrazione
I Disturbi di Personalità vengono codificati sull’Asse II. Quando (ed è spesso questo il caso) il quadro comportamentale di un individuo soddisfa i criteri per più di un Disturbo di Personalità, il clinico dovrebbe elencare tutte le relative diagnosi di Disturbo di Personalità in ordine di importanza. Quando la diagnosi principale o il motivo della visita non è un disturbo di Asse I, il clinico dovrebbe indicare quale Disturbo di Personalità rappresenta la diagnosi principale o il motivo della visita, annotando in parentesi “Diagnosi Principale” o “Motivo della Visita”. Nella maggior parte dei casi la diagnosi principale o il motivo della visita rappresenta anche l’oggetto principale dell’attenzione o del trattamento. Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è la diagnosi appropriata per una presentazione “mista”, in cui non risultano soddisfatti i criteri per alcun singolo disturbo di Personalità, ma sono presenti caratteristiche di diversi Disturbi di Personalità, e implicano una menomazione clinicamente significativa.
Anche i tratti di personalità non adattivi specifici che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità possono essere elencati sull’Asse II. In tali casi, non dovrebbe essere usato alcun codice specifico; per esempio, il clinico potrebbe registrare “Asse II: Z03.2 Nessuna diagnosi sull’Asse II, tratti istrionici di personalità [V71.09]”. Anche l’uso di particolari meccanismi di difesa può essere indicato sull’Asse II. Ad esempio, un clinico può indicare “Asse II: F60.7 Disturbo Dipendente di Personalità; frequente uso della negazione [301.6]”. Nell’Appendice B sono presenti definizioni di glossario per gli specifici meccanismi di difesa e la Scala del Funzionamento Difensivo.
Quando un individuo ha un Disturbo Psicotico di Asse I cronico (per es., Schizofrenia) che è stato preceduto da un preesistente Disturbo di Personalità (per es., Schizotipico, Schizoide, Paranoide), il Disturbo di Personalità dovrebbe essere registrato sull’Asse II, seguito da “Premorboso” tra parentesi. Per esempio: Asse I: F20.08 Schizofrenia, Tipo Paranoide [295.30]; Asse II: F60.1 Disturbo Schizoide di Personalità (Premorboso), [301.20].
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Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
La valutazione del funzionamento della personalità deve prendere in considerazione l’ambiente etnico, culturale e sociale dell’individuo. I Disturbi di Personalità non dovrebbero essere confusi con i problemi legati all’acculturazione che seguono l’immigrazione, o con l’espressione di abitudini, costumi, o valori religiosi e politici professati dalla cultura di origine dell’individuo. Specialmente quando il valutatore proviene da un retroterra diverso, è utile per il clinico ottenere ulteriori notizie da informatori che hanno familiarità con l’ambito culturale dell’individuo.
Le categorie dei Disturbi di Personalità possono essere applicate a bambini o adolescenti in quei casi relativamente insoliti in cui i particolari tratti di personalità non adattivi dell’individuo sembrano essere pervasivi, persistenti e probabilmente non limitati ad un particolare stadio dello sviluppo o ad un episodio di un disturbo di Asse I. Si dovrebbe tenere presente che i tratti di un Disturbo di Personalità che compaiono nell’infanzia spesso non persistono immodificati fino alla vita adulta. Per diagnosticare un Disturbo di Personalità in un individuo sotto i 18 anni di età, le caratteristiche devono essere state presenti per almeno 1 anno. L’unica eccezione è rappresentata dal Disturbo Antisociale di Personalità, che non può essere diagnosticato in individui al di sotto dei 18 anni. Sebbene, per definizione, un Disturbo di Personalità richieda un esordio non successivo alla prima età adulta, gli individui possono non essere giunti all’osservazione clinica che relativamente tardi nel corso della vita. Un Disturbo di Personalità può risultare esacerbato in seguito alla perdita di persone che rappresentano un supporto significativo (per es., coniuge), o di situazioni sociali stabilizzanti precedenti (per es., un lavoro). Comunque, la comparsa di una modificazione della personalità nell’età adulta di mezzo, o più tardi nel corso della vita giustifica una attenta valutazione per determinare la possibile presenza di una Modificazione della Personalità dovuta ad una Condizione Medica Generale o a un Disturbo Correlato a Sostanze non riconosciuto.
Alcuni Disturbi di Personalità (per es., Disturbo Antisociale di Personalità) vengono diagnosticati più frequentemente negli uomini. Altri (per es., Disturbo Borderline, Istrionico e Dipendente di Personalità) vengono diagnosticati più frequentemente nelle donne. Sebbene queste differenze di prevalenza riflettano probabilmente reali differenze legate al genere, in presenza di tali quadri i clinici devono essere cauti per non sovradiagnosticare o sottodiagnosticare certi Disturbi di Personalità nelle femmine o nei maschi a causa di stereotipi sociali che riguardano i tipici ruoli e comportamenti legati al genere.
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Decorso
Le caratteristiche di un Disturbo di Personalità di solito diventano riconoscibili durante l’adolescenza o nella prima età adulta. Per definizione, un Disturbo di Personalità è un modo costante di pensare, sentire, e comportarsi relativamente stabile nel tempo. Alcuni tipi di Disturbi di Personalità (in particolare i Disturbi di Personalità Antisociale e Borderline) tendono a rendersi meno evidenti o ad andare incontro a remissione con l’età, mentre questo sembra meno vero per alcuni altri tipi (per es., Disturbi Ossessivo-Compulsivo e Schizotipico di Personalità).
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Diagnosi differenziale
Molti dei criteri specifici per i Disturbi di Personalità descrivono caratteristiche (per es., sospettosità, dipendenza o insensibilità) che sono caratteristici anche degli episodi dei Disturbi Mentali di Asse I. Un Disturbo di Personalità dovrebbe essere diagnosticato soltanto quando le caratteristiche che lo definiscono sono comparse precedentemente alla prima età adulta, sono tipiche del funzionamento a lungo termine dell’individuo, e non si manifestano esclusivamente durante un episodio di un disturbo di Asse I. Può essere particolarmente difficile (e non particolarmente utile) distinguere i Disturbi di Personalità da quei disturbi di Asse I (per es., Disturbo Distimico) che hanno un esordio precoce e un decorso cronico relativamente stabile. Alcuni Disturbi di Personalità possono avere una relazione a tipo “spettro” con particolari condizioni di Asse I (per es., Disturbo Schizotipico di Personalità con la Schizofrenia; Disturbo Evitante di Personalità con la Fobia Sociale) basata su somiglianze fenomenologiche o biologiche o sull’aggregazione familiare.
Per i tre Disturbi di Personalità che possono essere correlati con i Disturbi Psicotici (cioè Paranoide, Schizoide e Schizotipico) vi è un criterio di esclusione che afferma che il modello di comportamento non deve essersi manifestato esclusivamente durante il decorso di Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche o di un altro Disturbo Psicotico. Quando un individuo è affetto da un Disturbo Psicotico cronico di Asse I (per es., Schizofrenia) preceduto da un preesistente Disturbo di Personalità, anche il Disturbo di Personalità dovrebbe essere registrato sull’Asse II, seguito da “Premorboso” tra parentesi.
Il clinico deve essere cauto nel diagnosticare i Disturbi di Personalità durante un episodio di un Disturbo dell’Umore o di un Disturbo d’Ansia, poiché queste condizioni possono avere caratteristiche sintomatologiche trasversali che mimano tratti di personalità e possono rendere più difficile la valutazione retrospettiva dei modelli di funzionamento a lungo termine dell’individuo. Quando modificazioni della personalità emergono e persistono dopo che l’individuo è stato esposto ad uno stress estremo, si dovrebbe prendere in considerazione una diagnosi di Disturbo Post-traumatico da Stress. Quando una persona è affetta da un Disturbo Correlato a Sostanze, è importante non fare una diagnosi di Disturbo di Personalità basandosi esclusivamente su comportamenti che rappresentano conseguenze dell’Intossicazione o Astinenza da Sostanze, o che sono associati con attività finalizzate a sostenere la dipendenza (per es., comportamento antisociale). Quando insorgono cambiamenti duraturi nella personalità come risultato degli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es., tumore cerebrale), si dovrebbe considerare una diagnosi di Modificazione della Personalità Dovuta ad una Condizione Medica Generale.
I Disturbi di Personalità devono essere distinti dai tratti di personalità che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità. I tratti di personalità vengono diagnosticati come Disturbo di Personalità solo quando sono inflessibili, non adattivi, persistenti, e causano una compromissione sociale significativa o sofferenza soggettiva.
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Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 e i criteri generali per i Disturbi di Personalità del DSM-IV, sono essenzialmente gli stessi.
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Modelli dimensionali per i Disturbi di Personalità
L’approccio diagnostico utilizzato in questo manuale rappresenta la prospettiva categoriale secondo cui i Disturbi di Personalità rappresentano sindromi cliniche distinte qualitativamente. Una alternativa all’approccio categoriale è la prospettiva dimensionale, secondo la quale i Disturbi di Personalità rappresentano varianti non adattive di tratti di personalità che si confondono impercettibilmente con la normalità e tra loro. Vi sono stati molti tentativi diversi di identificare le dimensioni fondamentali che sottostanno all’intera area del funzionamento personologico normale e patologico. Un modello consiste nelle seguenti cinque dimensioni: neuroticismo, introversione verso estroversione, chiusura verso apertura all’esperienza; antagonismo verso accettazione, e coscienziosità. Un altro approccio consiste nel descrivere le aree più specifiche della disfunzione della personalità, includendo 15-40 dimensioni (per es., reattività affettiva, apprensività sociale, distorsione cognitiva, impulsività, mancanza di sincerità, egocentrismo). Altre dimensioni che sono state proposte includono l’affettività positiva, l’affettività negativa e l’inibizione; la ricerca della novità, la dipendenza dalla gratificazione, l’evitamento del danno, la persistenza, l’autodirezionalità, la cooperatività e l’autotrascendenza; il potere (il dominio verso la sottomissione) e l’affiliazione (l’amore verso l’odio); e la ricerca del piacere verso l’evitamento del dolore, l’adattamento passivo verso la modificazione attiva, e la propagazione del sé verso la nutrizione degli altri. I gruppi di Disturbi di Personalità del DSM-IV (cioè strano-eccentrico, amplificativo-emotivo e ansioso-pauroso) possono anche essere visti come dimensioni che rappresentano spettri di disfunzioni della personalità su un continuum con i disturbi mentali di Asse I. I diversi modelli dimensionali hanno molto in comune, ed insieme sembrano coprire le importanti aree della disfunzione della personalità. La loro integrazione, l’utilità clinica e la relazione con le categorie diagnostiche dei Disturbi di Personalità e con vari aspetti delle disfunzioni della personalità sono tuttora in corso di studio.
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