Noritren, Nortriptilina

[Royalsapphire]

Categoria farmacoterapeutica
Antidepressivi triciclici.

Principi attivi
Nortriptilina.

Eccipienti
Nucleo della compressa: amido di mais, gelatina, magnesio stearato, cellulosa microcristallina, lattosio. Rivestimento: talco, gomma arabica, silice colloidale, magnesio carbonato, titanio biossido, cetil palmitato, saccarosio, mix E-110, E-104 (compresse da 25 mg).

Indicazioni
Episodi di depressione maggiore, singoli o ricorrenti. Disturbo depressivo maggiore.

Meccanismo d'azione: inibitore non selettivo della ricaptazione della monoamina (antidepressivi triciclici).

Il Noritren è un antidepressivo triciclico che rispetto all’amitriptilina, possiede un maggiore effetto psicostimolante e un minor effetto sedativo.

A livello del SNC inibisce il re-uptake della noradrenalina, antagonizza alcuni effetti della 5- idrossitriptamina, ma non inibisce la monoamminossidasi.

Svolge azione anticolinergica particolarmente evidente a livello centrale.

Controindicazioni / eff.secondari
Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Infarto miocardico recente. Qualsiasi grado di blocco della conduzione cardiaca o disturbi del ritmo cardiaco ed insufficienza coronarica. E' controindicato: glaucoma ad angolo chiuso; avvelenamento acuto da alcool e barbiturici; ritenzione urinaria; trattamento concomitante con anti-MAO (inibitori della monoamino-ossidasi).

Posologia
Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare gradualmente, osservando con cura la risposta clinica ed eventuali evidenze di intolleranza. Dosi superiori a 150 mg al giorno vanno preferibilmente limitate ai pazienti ospedalizzati (fino a 200-250 mg). Adulti: inizialmente 25 o 50 mg una volta al giorno somministrati al mattino oppure 25 mg2-3 volte al giorno, aumentati gradualmente, se necessario, di 25 mg a giorni alterni fino a 100- 150 mg una volta al giorno oppure 50 mg 2-3 volte al giorno (raramente 200 mg al giorno ai pazienti ospedalizzati). Le dosi aggiuntive vanno somministrate principalmente al mattino.La dose di mantenimento e' uguale alla dose terapeutica ottimale. >>P azienti anziani. Pazienti di oltre 60 anni: inizialmente 10 mg 2-3 volte al giorno oppure 25 mg una volta al giorno, aumentati gradualmente,se necessario, a giorni alterni fino a 150 mg al giorno. Le dosi aggi untive vanno somministrate principalmente al mattino. La dose di mantenimento e' uguale alla dose terapeutica ottimale. Bambini e adolescenti (<18 anni): l'uso del farmaco non e' raccomandato nei bambini e adolescenti a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull'efficacia. Ridotta funzionalita' renale: nortriptilina puo' essere somministrata alle dosi usuali ai pazienti con insufficienza renale. Ridotta funzionalita' epatica: e' consigliabile un'attenta scelta della dose e, sepossibile, una misurazione del livello del farmaco nel siero. L'effet to antidepressivo di solito si manifesta dopo 2-4 settimane. Il trattamento con antidepressivi e' sintomatico e, pertanto, deve esser continuato per un periodo di tempo appropriato, in genere fino a 6 mesi dopola remissione per prevenire le recidive. In pazienti con depressione ricorrente (unipolare) puo' essere necessario continuare la terapia dimantenimento per alcuni anni al fine di prevenire nuovi episodi. Quan do si interrompe la terapia, il farmaco deve essere sospeso gradualmente nel corso di alcune settimane. Gli incrementi delle dosi vanno preferibilmente effettuati al mattino. Le compresse vanno deglutite con acqua.

Conservazione
Nessuna precauzione particolare per la conservazione.

Avvertenze
Nortriptilina non deve essere somministrata in concomitanza con anti-MAO. La contemporanea somministrazione di nortriptilina ed anti-MAO puo' provocare la sindrome serotoninergica. Nortriptilina non deve esseresomministrata a pazienti che ricevono inibitori delle monoamino-ossid asi (anti-MAO). Il trattamento con nortriptilina puo' essere istituito14 giorni dopo la sospensione di anti-MAO non-selettivi irreversibili ed almeno un giorno dopo la sospensione di moclobemide reversibile. I l trattamento con anti- MAO puo' essere istituito 14 giorni dopo la sospensione di nortriptilina. E' possibile che si manifestino aritmie cardiache con dosi alte, anche in pazienti con malattia pre-esistente che assumono una dose normale. Nortriptilina deve essere usata con cautela in pazienti affetti da disturbi convulsivi, ipertrofia prostatica, ipertiroidismo, sintomatologia paranoide e malattia epatica o cardiovascolare avanzata. La depressione e' associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio. Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiche' possono verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E' esperienza clinica generale che il rischio di suicidio puo' aumentare nelle prime fasidel miglioramento. Altre patologie psichiatriche per le quali il farm aco e' prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare lestesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con alt re patologie psichiatriche. Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato unaumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di eta' inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo. La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti dovrebbero essere avvertiti della necessita' di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l'insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali. Gli antidepressivi triciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni. Glistudi condotti nella depressione in bambini di questo gruppo di eta' non hanno dimostrato l'efficacia per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno messo in evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilita' correlato con tali farmaci. Tale rischio puo' verificarsi anche con gli antidepressivi triciclici. Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono associati ad un rischio di eventi avversicardiovascolari in tutti i gruppi d'eta'. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei bambin i e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale. Il trattamento con il farmaco e' associato ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi d'eta'. E' necessaria molta cautela se si somministra nortriptilina a pazienti ipertiroidei o a pazienti che assumono farmaci per la tiroide, poiche' possono sviluppare aritmie cardiache. I pazienti anzianisono particolarmente sensibili all'ipotensione ortostatica ma nortrip tilina ha minori probabilita' di provocare ipotensione ortostatica rispetto ad altri antidepressivi triciclici. Nei soggetti maniaco-depressivi puo' verificarsi il passaggio alla fase maniacale; nortriptilina deve essere sospesa se il paziente entra in una fase maniacale. Quando nortriptilina viene assunta per una componente depressiva della schizofrenia, i sintomi psicotici possono aggravarsi. In questi casi nortriptilina deve essere prescritta con grande cautela e assunta in associazione ad un neurolettico, prestando attenzione alle interazioni farmacologiche. In pazienti con la rara affezione di camera anteriore poco profonda ed angolo iridocorneale chiuso puo' provocare attacchi di glaucoma acuto a causa della dilatazione della pupilla. Gli anestetici somministrati durante la terapia con antidepressivi triciclici possono aumentare il rischio di aritmia ed ipotensione. Quando e' possibile, si consiglia di sospendere nortriptilina diversi giorni prima dell'intervento chirurgico; in caso contrario, e' necessario comunicare all'anestesista che il paziente e' in trattamento con nortriptilina. Nortriptilina puo' modificare le risposte all'insulina e al glucosio rendendo necessario un aggiustamento della terapia antidiabetica in pazienti diabetici, inoltre la malattia depressiva di per se' puo' influenzare l'equilibrio glicemico dei pazienti. E' stata segnalata iperpiressia con antidepressivi triciclici somministrati in concomitanza con anticolinergici o neurolettici, specialmente in periodi caldi. Dopo una prolungatasomministrazione, la brusca interruzione della terapia puo' causare s intomi da sospensione che si manifestano con cefalea, malessere, insonnia ed irritabilita'. Questi sintomi non sono indicativi di dipendenza. Il medicinale contiene lattosio e saccarosio.

Interazioni
>>Associazioni controindicate. Anti-MAO (Inibitore delle MAO-A selettivo reversibile (moclobemide) e Inibitore delle MAO-B selettivo irreversibile (selegilina)), per evitare il rischio di sviluppare una sindrome serotonininergica. >>Associazioni sconsigliate. Simpaticomimetici: nortriptilina puo' potenziare gli effetti cardiovascolari di adrenalina, di efedrina, di isoprenalina, di noradrenalina, di fenilefrina e di fenilpropanolamina (ad esempio contenuti in anestetici locali e generali e decongestionanti nasali). Bloccanti adrenergici: gli antidepressivi triciclici possono contrastare gli effetti antiipertensivi dei seguenti medicinali: guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e metildopa. E' consigliabile rivedere tutta la terapia anti-ipertensiva durante il trattamento con antidepressivi triciclici. Anticolinergici: gliantidepressivi triciclici possono potenziare gli effetti di questi fa rmaci sull'occhio, sul sistema nervoso centrale, sull'intestino e sulla vescica. Evitare l'uso concomitante di questi farmaci poiche' possono aumentare il rischio di insorgenza di effetti indesiderati come ileoparalitico o iperpiressia. Farmaci che prolungano l'intervallo QT, co mpresi gli antiaritmici come chinidina, gli antistaminici astemizolo eterfenadina, alcuni antipsicotici (in particolare pimozide e sertindo lo), cisapride, alofentrina e sotalolo, poiche' possono aumentare il rischio di aritmie ventricolari se assunti in concomitanza con antidepressivi triciclici. Antimicotici come fluconazolo e terbinafina aumentano le concentrazioni sieriche di triciclici e relativa tossicita'. Si sono verificate sincopi e torsades de pointes. >>Associazioni che richiedono precauzioni per l'uso. Agenti che deprimono il sistema nervoso centrale: nortriptilina puo' potenziare gli effetti sedativi dell'alcool, dei barbiturici e di altri depressori del sistema nervoso centrale. Influenza di altri medicinali sulla farmacocinetica degli antidepressivi triciclici: gli antidepressivi triciclici, inclusa nortriptilina,sono metabolizzati dall'isoenzima CYP2D6 del citocromo epatico P450. Il CYP2D6 e' polimorfo nella popolazione e l'isoenzima puo' essere inibito da diversi farmaci psicotropi ed altri medicinali come ad esempio, neurolettici, inibitori del reuptake della serotonina eccetto citalopram (che e' un inibitore molto debole), beta-bloccanti ed antiaritmici piu' recenti. Questi farmaci possono provocare sostanziali diminuzioni del metabolismo dei triciclici e marcati aumenti delle concentrazioni plasmatiche. I barbiturici ed altri induttori enzimatici possono abbassare i livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici e ridurrela risposta anti-depressiva. Cimetidina, metilfenidato e calcio- anta gonisti aumentano i livelli plasmatici dei triciclici e la relativa tossicita'. Gli antidepressivi triciclici ed i neurolettici inibiscono reciprocamente il loro metabolismo; questo puo' comportare un abbassamento della soglia convulsiva con conseguente crisi. Puo' essere necessario aggiustare il dosaggio di questi medicinali. E' stato osservato che gli antimicotici, come fluconazolo e terbinafina, aumentano i livelli sierici di amitriptilina e di nortriptilina.

Effetti indesiderati
Nortriptilina puo' indurre effetti indesiderati simili a quelli degli altri antidepressivi triciclici. Alcuni degli effetti indesiderati citati di seguito possono anche essere sintomi della depressione che, in genere, si attenuano con il miglioramento dello stato depressivo. La frequenza e' cosi' definita: molto comune (>=1/10), comune (da >=1/100 a <1/10), non comune (da >=1/1.000 a <1/100), rara (da >=1/10.000 a <=1/1.000), molto rara (<1/10.000), non nota. Patologie del sistema Emolinfopoietico. Rara: depressione del midollo osseo, agranulocitosi, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Rara: diminuzione dell'appetito. Disturbi psichiatrici. Comune: stato confusionale, diminuzione della libido; non comune: ipomanie, manie, ansia, insonnia, incubi notturni; rara: delirio (nei pazienti anziani), allucinazioni (nei pazienti schizofrenici), ideazione/comportamento suicidario. Patologie del sistema Nervoso. Molto comune: tremori, stordimento, cefalea; comune: disturbi dell'attenzione, disgeusia, parestesie, atassia; non comune: convulsioni. Patologie dell'occhio. Molto comune: disturbi dell'accomodazione; comune: midriasi. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: ronzio auricolare. Patologie cardiache. Molto comune: palpitazioni, tachicardia; comune: blocco atrioventricolare, blocco di branca; non comune: aritmie. Patologie vascolari. Comune: ipotensione, ortostatica; non comune: ipertensione. Patologie Gastrointestinali. Molto comune: secchezza delle fauci, stipsi, nausea; non comune: diarrea, vomito, edema della lingua; rara:ingrossamento delle ghiandole salivari, ileo paralitico. Patologie ep atobiliari. Rara: ittero. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Molto comune: iperidrosi; non comune: eruzioni cutanee, orticaria, edema facciale; rara: alopecia, reazioni di fotosensibilita'. Patologie renali e Urinarie. Non comune: ritenzione urinaria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Comune: disfunzione erettile;rara: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla s ede di somministrazione. Comune: stanchezza; rara: piressia. Esami diagnostici. Comune: aumento di peso, elettrocardiogramma anormale, elettrocardiogramma QT prolungato, elettrocardiogramma complesso QRS prolungato; non comune: aumento della pressione intraoculare; rara: diminuzione di peso, prove della funzionalita' epatica anormali, aumento dellafosfatasi alcalina e delle transaminasi. Studi epidemiologici, condot ti principalmente su pazienti di 50 anni o piu' anziani, mostrano un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti trattati con SSRI e TCA. Il meccanismo che determina questo rischio non e' noto.

Gravidanza e allattamento
Nortriptilina non deve essere usata durante la gravidanza a meno che strettamente necessario e solo dopo un'attenta valutazione del rapportorischio/beneficio. L'uso di dosi elevate di antidepressivi triciclici durante il III trimestre di gravidanza puo' causare effetti nel neona to, inclusi disturbi neurocomportamentali. Nei neonati e' stata segnalata letargia con amitriptilina e ritenzione urinaria con nortriptilina(metabolita dell'amitriptilina) quando somministrate a donne in gravi danza fino al momento del parto. Poiche' nortriptilina e' escreta in basse concentrazioni con il latte materno, e' improbabile che interessiil neonato quando assunta in dosi terapeutiche. La dose ingerita dal neonato e' circa il 2% della dose giornaliera materna correlata al peso (in mg/kg). L'allattamento puo' essere continuato durante la terapiacon nortriptilina se considerata di importanza clinica, se strettamen te necessario e solo dopo un'attenta valutazione del rischio/beneficio, ma si raccomanda di tenere il neonato sotto osservazione, specialmente nelle prime 4 settimane dopo la nascita.